 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
мед. службе армии США был разраб. пересмотренный вариант классификационной системы, в к-рой
больных шизофренией уже не нужно было укладывать в прокрустово ложе «подтипов» Крепелина.
Работа, проделанная во время Второй мировой войны Меннингером и др., привела к созданию
«Руководства по диагностике и статистической классиф. психич. расстройств» (DSM-I),
опубликованного Американской психиатрической ассоц. в 1952 г. Эта классификационная схема
подверглась дальнейшему совершенствованию, став DSM-II. После обширной проверки на широком
контингенте больных по всем США появились новые версии —
DSM-III и DSM-IV, что привело к
повышению надежности Д. благодаря использованию четких операционально определяемых критериев.
Валидность диагноза
Валидность Д. определяется тем, насколько его точность подтверждается независимыми
критериями.
При установлении валидности психиатрического Д. возникают сложные проблемы. Напр.,
трудно определить «правильные» критерии для шизофрении, по к-рым можно было бы судить о
точности Д. Эти проблемы можно решать разными способами. Общепринятым подходом является
сравнение Д. при поступлении с Д. при выписке. Но такое сравнение — сомнительный критерий
валидности. Оно представляет собой определение того, насколько согласовываются между собой
мнения двух психиатров, высказанные в разное время и предположительно на основе различной
информ. Даже если оба эксперта высказываются в пользу одного Д., все еще остается важным вопрос —
является ли Д. верным (валидным с т. зр. внешних критериев).
Др. способ оценки валидности Д. — использование операциональных определений, напр.
тщательно разраб. критериев DSM-IV или таких систем, как симптомы первого ранга Шнайдера
(Schneiderian first-rank symptoms). После установления, что шизофрения в действительности м. б.
диагностирована по этим критериям, вторым шагом будет оценка того, до какой степени оказываются
согласованными между собой суждения экспертов при их независимом обследовании больного.
Валидность может тж устанавливаться на основе сравнения течения и исхода заболевания.
При разраб. психол. тестов их авторы используют различные типы валидности. Однако при
диагностике, осн. на беседе с больным, наиболее важна прогностическая валидность (возможность
предсказать различные типы течения, исхода и реакции на терапевтическое вмешательство).
Диагностика в ходе беседы с больным усовершенствована структурированием задаваемых
вопросов. Диагностическое интервью Ренарда (Renard Diagnostic Interview [RDI])
и Программа
диагностического интервью (Diagnostic Interview Schedule [DIS])
представляют собой инструменты,
предназначенные для использования профессиональным клиницистом или лицом без мед. образования
с последующим подсчетом шкальных показателей, в т. ч. с помощью компьютера, для определения
диагностических категорий. Шкалу аффективных расстройств и шизофрении (Schedule of Affective
Disorders and Schizophrenia [SADS])
Эндикотт и Спитцер разраб. специально для использования
клиницистами.
Использование стандартизованных интервью важно для повышения уровня надежности и
валидности диагностики. Эти инструменты позволяют затронуть широкий ряд важных вопросов.
Диагностические интервью предоставляют хорошо выверенную форму задавания потенциально
сложных или смущающих больного вопросов. Важность тщательной, полной диагностической беседы,
предопределяемой использованием структурированного инструмента, трудно переоценить.
Клинический диагностический процесс обычно начинается в диадной обстановке отношений
врача и больного. Пациент — главный источник информ. Клинические данные, доступные на этом
этапе, заключаются гл. обр. в сообщениях больного о своих ощущениях, эмоциях и мыслях. Больной
может не испытывать симптомы (поведенческие или эмоциональные) непосредственно в момент
беседы, в этом случае они воспроизводятся по памяти.
Диагностические суждения часто ограничены информ., получаемой в процессе беседы. Здесь
есть много возможностей для потенциальной ошибки вследствие как сложностей взаимодействия, так и
вероятности неверного выбора Д.
К сожалению, мн. пациенты искаженно воспринимают действительность. Такие искажения
очевидны в случаях симуляции, ипохондрии и у больных с синдромом Мюнхгаузена. Во мн. др. случаях
пациенты тж отрицают имеющиеся заболевания или признают наличие несуществующих.
Повысить валидность Д. часто позволяет использование независимой оценки данных самоотчета
больного лицами его ближайшего окружения, чаще всего родственниками. Получение такого рода
данных часто экономически эффективно, поскольку ведет к более точному соответствию нуждам
больного.
