 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
противопоказаниях с к.-л. степенью точности.
Механизмы изменения
Объяснения того, как и почему действуют П. в., столь же разнообразны, как и сами П. в. Для
объяснения терапевтической динамики как у отдельных пациентов, так и в семьях, привлекались
поведенческие, когнитивные и мотивационные процессы — по отдельности и в сочетании. На уровне
индивидуума, поведенческое объяснение того, почему предписание симптома помогает решению таких
непроизвольных проблем как бессонница, тревога и обсессивное мышление, состоит в следующем:
пытаясь иметь проблему, пациент не может продолжать попытки обычными способами предотвратить
ее и, тем самым, разрывает цикл экзацербации. Когнитивные интерпретации того же самого феномена
заключаются в том, что предписание симптома переопределяет неконтролируемое в качестве
контролируемого, выводит проблему из рамок привычного контекста и коренным образом меняет
смысл симптома. Предлагался третий механизм изменения для ситуаций, в к-рых клиент противится
инструкциям терапевта.
Здесь предположительно клиент бунтует, чтобы уменьшить психол. реактивное сопротивление
— гипотетическое мотивационное состояние, вызванное угрозами воспринимаемой свободе поведения.
Неудивительно, что объяснения того, как П. в. вызывают изменения на уровне семейной
системы, являются еще более разнообразными и более абстрактными. Нек-рые П. в. предположительно
прерывают поддерживающие проблему циклы взаимодействия между людьми, а нек-рые, как, напр.,
положительные коннотации в миланском стиле, предположительно действуют посредством введения
информ. в систему или через изменение смыслового значения симптома и взаимодействия в семье, к-
рое его поддерживает. Мотивационные объяснения динамики на системном уровне исходят из того, что
П. в. действуют за счет активации динамики отношений, вызывая сжатие или отталкивание либо
нарушая равновесие сил внутри системы, сгруппированных в поддержку или против изменений.
Нек-рые теории П. в. пытаются сочетать или интегрировать различные механизмы изменений.
Напр., Рорбо и сотрудники предложили модель согласия — сопротивления (compliance —
defiance
model), различающую два типа П. в. Предписывание симптома на основе согласия показано в тех
случаях, когда а) недоступный (непроизвольный) симптом, напр. нарушение сна, поддерживается
попытками предотвратить его и когда б) потенциал реактивного сопротивления низок (т. е., когда мала
вероятность сопротивления клиентов попыткам воздействовать на них). Вмешательства, осн. на
сопротивлении, работают именно потому, что люди меняются, когда начинают протестовать. Они
показаны в том случае, если клиенты расценивают поведение, являющееся мишенью терапии, как
относительно свободное (произвольное) и когда потенциал реактивного сопротивления является
высоким.
Др. модель терапевтического парадокса, впервые предложенная Вацлавиком и др., интегрирует
поведенческие и когнитивные объяснения изменений. Терапевтическая «двойная связь» — директива
целенаправленно демонстрировать непроизвольное симптоматическое поведение — является
зеркальным отражением патогенного парадокса «быть спонтанным». Единственный способ
подчиниться такой директиве — не подчиняться ей. Согласно Вацлавику и др., это может иметь 2
последствия: если клиент не в состоянии продуцировать симптом по требованию, он будет меньше
демонстрировать проблему или, если клиент продуцирует симптом, он сможет больше контролировать
его. Таким путем клиенты «меняются, если делают, и меняются, если не делают» (Вацлавик и др.). Если
симптоматическое поведение само по себе не меняется, меняется по меньшей мере его восприятие
клиентом. Как писали Раскин и Клайн, поведение, контролируемое человеком, может быть грехом, но
не может быть невротической жалобой.
Эффективность
Сложно сказать, какой именно вклад П. в. вносят в излечение пациента, поскольку они являются
частью широкой терапевтической стратегии. Тем не менее, многочисленные клинические работы,
изучение отдельных случаев и качественные аналитические обзоры показывают впечатляющие и, по
всей видимости, стойкие эффекты в лечении отдельных лиц и целых семейных систем.
Эксперим. исследования эффекта П. в. с использованием контрольных групп при
индивидуальной терапии дают неоднозначные результаты. Два независимых метааналитических обзора
указывают на то, что П. в. превосходят по эффекту отсутствие лечения, но не демонстрируют
убедительных преимуществ по сравнению с непарадоксальными подходами. В то время как Хилл в
своем метаанализе нашел прием парадокса более эффективным, Шохэм-Саломон и Розенталь считают,
что общий эффект П. в. равен (но не превышает) среднему уровню результата, достигаемого психотер. в
целом.
