 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
качества в более узком смысле.
(3b) При наличии разницы: улучшение услуг, т. е. улучшение качества.
Установленные стандарты отчасти изменяются со временем, так что даже при оптимальных
соотношениях реализуется не только ход (1)-(3a), но и ход (1)-(3b).
Гарантия качества, или управление качеством, может относиться к целому региону, но также к
отдельному учреждению (например, индивидуальная или групповая практика, амбулатория, больница)
и к профессиональным группам. По традиции в здравоохранении различают три понятия качества,
которые, однако, не являются абсолютно независимыми друг от друга: качество структуры, процесса и
результата.
Качество структуры. Под этим понимаются условия (ресурсы), которые делают возможным
конкретную интервенцию (включая диагностику) (Gaebel, 1995b):
- политические (например, законы, касающиеся здравоохранения, распоряжения относительно
больничных касс);
- организационные (например, рабочий план внутри одной клиники);
- финансовые (например, годовой бюджет учреждения; средства, выделяемые на день лечения);
- строительные и пространственные (например, состояние бюро, приемных);
- оснащение (например, аппараты биологической обратной связи, тесты);
- кадровые (например, ключевой персонал, уровень образования, повышение квалификации
персонала);
- терапевтические (например, спектр психотерапевтических услуг, научное обоснование).
Применительно к регионам обслуживания к качеству структуры относятся элементы системы
(плотность обслуживания, выяснение спроса, достижимость, списки очередников, перезагруженность,
отказы и т. д.; см. также тезисы в разделе 3.1, а также концепции образования и специализации для
профессиональных групп; ср. также понятие макроперспективы). Каждый отдельный пункт нередко
нуждается в комплексном прояснении.
Качество процесса. Под этим понимается (Gaebel, 1995b, S. 486) «совокупность диагностических
и терапевтических реабилитационных мероприятий относительно их конгруэнтности между основными
принципами/стандартами и конкретными способами осуществления». Проверяется, насколько
новейшие исследовательские достижения или установленные инстанциями (законодателями,
профессиональными союзами, руководством учреждений и т. д.) стандарты осуществляются в
конкретном случае. Среди прочего важны следующие аспекты: насколько корректно, например
согласно принятым стандартам МКБ-10, ставятся диагнозы; правильно ли определяются показания;
добиваются ли информированного согласия; действительно ли применяется показанная форма терапии
(например, специфическая форма психотерапии при тревожных расстройствах); достаточна ли
супервизия у неопытных врачей; нет ли ошибочных назначений (стационарное вместо
полустационарного лечения).
Качество результата. Под этим понимается «степень конгруэнтности между целью лечения и
результатом лечения» (Gaebel, 1995b, S. 487). Для оценки качества результата привлекаются методы,
используемые в исследовании интервенции (см. главу 20), кроме того, важны аспекты оценки, о
которых мы говорили в разделе 5.1; они образуют также базис для оценки качества структуры
предложенных методов терапии. Нередко делаются попытки глобально оценить качество результатов
(например, длительность пребывания, длительность терапии, снятие психопатологии, качество жизни,
улучшенные показатели); наряду с этим (Gaebel, 1995b) в качестве индикатора используются также и
нежелательные результаты (например, смертельные случаи, суициды и попытки суицидов, осложнения,
внезапные прекращения терапии).
Для гарантии качества или управления качеством имеет значение следующее:
- как определяются стандарты для оценки учреждения;
- какие индикаторы могут использоваться для отдельных сфер (мониторинг);
- каким образом можно сохранить или улучшить качество.
Стандарты (критерий оценки) представляют собой достигаемые или сохраняемые величины,
которые нередко определяются количественно (например, число прерываний терапии должно быть
меньше чем х%), иногда вербальными описаниями (см. тезисы здравоохранения). Пороговые значения
— это еще приемлемые нижние или верхние предельные значения для стандартов (например, больше
чем (х + 10)% прерываний терапии неприемлемо). Базис для стандартов образуют критерии;
понятие
критерия в гарантии качества относится к высказываниям об адекватности услуги (терапии,
