 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
как протекает процесс исследования. Для регистрации воздействия имеется очень много методов
(например, Ogles, Lambert & Masters, 1996), некоторые из них не зависят от вида расстройства,
некоторые — специфичны для конкретного расстройства. Регистрируя воздействие, следует принимать
во внимание и разные уровни (функции, паттерны функционирования; межличностные системы).
Чтобы судить о действенности, необходимо оценить изменения, что можно сделать, ориентируясь на
разные формальные критерии (Kazdin & Wilson, 1978):
-
Статистическая значимость изменения. Значимость изменения используется как критерий
действенности главным образом в исследованиях групп (сравнение с контрольной группой); но оценка
значимости возможна и в конкретном случае (ср. оценка тестовых различий в диагностике).
-
Клиническая значимость изменения. Кроме статистической значимости следует оценить
клиническое значение изменения (Kazdin, 1994). Клиническая значимость может быть установлена,
например, на основании оценки экспертов (например, установление минимальной разницы в методах X)
или по результатам проверки, насколько клинические исходные данные приблизились к области нормы
(установленной на обычных контрольных группах).
-
Процентная доля пациентов с улучшениями. Этот критерий требует обобщенного,
мультимодального измерения успеха или можно выбрать главный индикатор. Чтобы установить
показатель улучшения, за основу часто берут значимые изменения. При исследовании медикаментов
говорят о респондерах или нереспондерах, т. е. о реагирующих успешно или не успешно пациентах.
-
Спектр изменения. Для регистрации возможных воздействий — и позитивных, и негативных —
необходим обширный, мультимодальный учет всех возможных эффектов, а не только относящихся к
целевой симптоматике. Терапевтические методы могут быть разными по спектру воздействия.
-
Паттерн изменения. Регистрация изменения требует комплексного анализа признаков. Для
терапевтических эффектов могут быть характерны специфические паттерны изменений (например,
матрицы интеркорреляций пре-/постзначений различны при разных видах терапии).
-
Стойкость изменения. Действенность интервенции надо определять не только по окончании
лечения, но и спустя какое-то время; поэтому в настоящее время принято учитывать катамнез, т. е.
необходимо катамнестическое обследование. Длительность катамнеза определяется той или иной
теорией расстройств по-разному.
-
Степень негативных эффектов. В оценке действенности учитываются наряду с желательными
и нежелательные эффекты (Mohr, 1995; Bents, Frank & Rey, 1996). К ним относятся: нежелательные
воздействия на функции или паттерны функционирования (иногда называемые побочным
воздействием); отказ от терапии (терапия не начинается), несмотря на показания; Drop-Out-показатели,
т. е. число пациентов, прервавших терапию до ее окончания; рецидивы за какой-то промежуток
времени, иногда за несколько лет (например, при шизофрении).
(2) Рентабельность (cost-effectiveness, cost-benefit).
Понятие рентабельности иногда
используется еще в критерии «подтверждения практикой» (см. ниже). Если понятие эффективности
содержит расстояние от цели, то рентабельность касается необходимых для достижения цели затрат
(Buhringer & Hahlweg, 1986). Вопрос рентабельности заставляет подумать о затраченных средствах.
а) Если в деньгах можно выразить только лечение (расходы), но никак не пользу, то речь идет об
анализе затрат—эффективности;
при этом проверяется, с какими затратами связано достижение
терапевтических целей («чего стоит действенность/эффективность»). Так, например, можно сравнить
затраты амбулаторной терапии и стационарной, притом что обе стремятся к одной цели — снять
тревожное расстройство. Здесь польза, связанная с терапевтическим успехом (тревожное расстройство
снято), не выражается в деньгах.
б) При анализе затрат—пользы лечение (расходы) и в случае достижения терапевтической цели
польза может быть выражена в деньгах.
Ноймер и Марграф (Neumer & Margraf, 1996) различают две формы пользы:
позитивная польза
(например, в результате терапии улучшилась работоспособность и тем самым повысился доход) и
польза за счет экономии средств (например, меньше медикаментов, не такое долгое пребывание в
стационаре). Говоря о плате, мы имеем в виду связанные с лечением денежные расходы (например,
гонорар за терапию; расходы пациента на проезд, расходы пациентов и их родственников за счет
простоя в работе на время терапии). Пользу от интервенции можно разве что примерно выразить в
деньгах — ведь выгодны могут быть и идеальные ценности (например, удовлетворенность пациента,
менее конфликтные взаимоотношения между супругами, качество жизни). Поэтому анализ затрат—
эффективности не так проблематичен, как анализ затрат—пользы. Примеры рентабельности см.:
Neumer & Margraf, 1996; а также Gabbard, Lazar, Hornberger & Spiegel, 1997.
