 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
Стратегии реатрибуции
2. Техники интервенции
2.1. Техники контроля стимула
Методы контроля стимула — это группа техник, с помощью которых пациенту передается
стратегия совладания с проблемными ситуациями. Прямо-таки классическим примером контроля
стимула являются так называемые методы конфронтации при поведении избегания, обусловленном
страхом (ср. Marks, 1978a, b; 1987; Rimm & Masters, 1979; Reinecker, 1986).
Если проблема пациента заключается в том, что он по причине (предвосхищаемого) страха уже
не способен или недостаточно способен переносить определенные ситуации, то задача психотерапевта
— побудить клиента к конфронтации с пугающей ситуацией, тогда может произойти угашение и
преодоление страха. Согласно теории когнитивного научения, проблема пациента (в первую очередь
поведение избегания) в репертуаре поведения остается такой стабильной как раз потому, что из-за
полного избегания человек не приобретает опыта безопасного поведения, и поэтому не происходит
никакого угашения.
Если человек, попав в ситуацию, которую он считает опасной, стремится как можно скорее
выбраться из нее, то избегание дополнительно негативно подкрепляется. В рамках методов
конфронтации пациент должен приобрести конкретный опыт в когнитивной, поведенческой и
физиологической плоскости и испытать, что конфронтация с субъективно тревожной ситуацией не
влечет за собой ожидаемой «катастрофы»; пройдя «плато» в возбуждении, страх в нескольких
плоскостях снимается, что приводит также к усилению веры в собственную способность преодоления
(«Self-efficacy», по Bandura, 1977).
Эффективность методов конфронтации однозначно доказана благодаря 20-летним
исследованиям в этой области (обзор работ у Markgraf, 1996), и они принадлежат к наиболее важным
техникам поведенческой терапии. Чтобы объяснить процесс устранения страха и поведения избегания в
рамках методов конфронтации, можно опираться на целый ряд теоретических подходов: теория
контробусловливания (Pawlow, 1927; Wolpe, 1958) здесь так же правомерна, как и габитуация
(Birnbaumer, 1977) или теории угашения (Kimble, 1961) и когнитивные теории (Tolman, 1932).
Сегодня мы должны признать, что было бы ошибкой выдвигать какой-то один теоретический
подход как единственно правильный; для объяснения того, что происходит в разных плоскостях и
аспектах при преодолении страха с помощью различных методов конфронтации, гораздо правильнее
обратиться к нескольким теориям, чтобы отдать должное многим отдельным аспектам. Эта
комплексность основополагающих процессов проявляется и в гетерогенности отдельных методов
(техник, способов), которые можно отнести к методам контроля стимула: начиная от систематической
десенсибилизации (ср. Wolpe, 1974) и экспозиции, а также Response-профилактики (Marks, 1978, 1987) и
кончая техниками наводнения (Bartling, Fiegenbaum & Krause, 1980), методами имплозии (ср. Stampfl &
Levis, 1973) и парадоксальными интервенциями (Ascher, 1980).
Невзирая на то, применяются ли эти методы с акцентом на контроль со стороны или
самоконтроль, при всех названных техниках имеет место конфронтация индивида с ситуацией,
вызывающей страх. Такую ситуацию можно реализовывать либо с постепенно нарастающей
интенсивностью страха и в представлении (десенсибилизация in sensu), или реально (десенсибилизация
in vivo), либо без нарастания и реально (экспозиция), либо осуществить массированно — или в
представлении (имплозия), или реально (наводнение) (ср. табл. 22.4.3).
Таблица 22.4.3. Методы терапии тревожных расстройств
in sensu
real
Постепенная конфронтация с
раздражителем
Десенсибилизация
Десенсибилизация in vivo
Неградуированная конфронтация
Экспозиция
