Navigation bar
  Print document Start Previous page
 648 of 947 
Next page End  

или схем.
150 пациентов с диагнозом «большая депрессия» были разделены перед началом лечения на три
группы. Первая группа работала над активацией поведения, вторая — над активацией поведения и
дисфункциональными мыслями, а третья — над всеми тремя компонентами, т. е. включая работу над
когнитивными схемами. Исследователи предположили, что воздействия этих трех компонентов
дополняют друг друга. Но на самом деле после терапии и в катамнестическом исследовании (через
шесть месяцев после ее окончания, другое катамнестическое исследование планируется) выяснилось,
что хотя все три стратегии весьма эффективны, но между ними нет никакой разницы с точки зрения
эффективности. Другими словами, когнитивные компоненты терапии излишни. Лежащая в основе
этиологическая модель не была опровергнута, но было показано, что из этиологических моделей нельзя
автоматически сделать вывод об оптимальных методах интервенции.
7. Воздействие на мотивацию к терапии
Наряду с различением внутренних и внешних предшествующих условий (в отношении клиента)
здесь необходимо рассмотреть также и факторы, которые зависят от психотерапевтов или
терапевтической ситуации. Если начать с последней, то необходимо принять во внимание мнение
Скиннера (Skinner, 1953), который утверждал, что терапия требует времени и что психотерапевт должен
позаботиться о том, чтобы этого времени было достаточно, чтобы пациент не прервал терапию
преждевременно. Это означает, что психотерапевт не должен представлять собой какую-либо
наказывающую инстанцию (причем «наказание» здесь понимается в смысле теории научения, а не в
моральном или педагогическом смысле). Быстрее всего эта способность приобретается во время
супервизии психотерапевта, ибо критические высказывания, неуважение, скука или отсутствие интереса
не могут быть проконтролированы.
Кроме того, психотерапевт, если он применяет метод конфронтации, должен позаботиться о том,
чтобы степень конфронтации была для клиента преодолимой, поскольку в противном случае пациент
может прервать терапию. В этом случае применимы обычные меры, как, например, последовательная
аппроксимация или готовность психотерапевта служить в сложных заданиях моделью. Во всех
имеющихся на сегодня исследованиях, посвященных прерыванию терапии, по нашему мнению, совсем
не уделялось внимание поведению психотерапевтов, а исследовались в основном переменные
пациентов. Здесь, кажется, «социальный слой» является той переменной, которая наиболее тесно
коррелирует с прерыванием терапии, в том смысле что клиенты с низким социальным статусом и
низким уровнем образования чаще прерывают курс лечения, чем клиенты с высоким статусом и
высоким уровнем образования (см. Garfield, 1994, который подчеркнул, что ответственными за
преждевременное прекращение терапии могут быть и подвергающиеся терапии лица, и так называемая
терапевтическая обстановка). Хотя психотерапевт не может повлиять на эту переменную, но в его
власти преодолеть проблемы с общением и дать подробную, релевантную и понятную информацию о
ходе терапии. БОльшим значением обладает поведение психотерапевта, снижающее реактивность.
Реактивность это, так сказать, социально-психологический пандан интрапсихического
«сопротивления», причем реактивность вызывается социальным окружением (Brehm &
Brehm, 1981).
Под реактивностью понимаются все реакции человека, которые он проявляет, когда степень свободы
его действий урезается, и которые служат для того, чтобы эту степень свободы восстанавливать,
например, в форме отказа делать что-либо (отказ делать «домашние задания»), косвенного саботажа или
доведения до абсурда предложенных мероприятий. Коммуникации, вызывающие реактивность,
являются директивными и авторитарными, коммуникации, снижающие реактивность, гарантируют,
насколько это возможно, свободу, например, за счет предложения альтернатив, поддержки
предложений самих клиентов, определения клиентом длительности некоторых мероприятий и т. п.
Внешними по отношению к самой терапии условиями мотивации к терапии пациентов являются
прежде всего «вторичные выгоды от болезни», в терминах теории научения, подкрепление
симптоматики (Rosenhan & Seligman, 1989). Они могут быть, например, следующими: выход на пенсию
как следствие профессиональной непригодности, менее очевидной является форма социального
контроля над членами семьи, которыми пациент манипулирует, заставляя оказывать поддержку или
даже ухаживать за ним, или, наконец, когда пациент считает (это выявить очень трудно), что жизнь
становится «наполненной», благодаря симптоматике, а без нее была бы совсем пустой (что делать,
например, больным с неврозом навязчивых состояний со своим временем, когда исчезает
восьмичасовой ритуал?). Терапия должна стремиться к тому, чтобы клиент вылечился без вторичных
Hosted by uCoz