 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
Многие пациентки с расстройствами приема пищи демонстрируют нарушенное пищевое
поведение, если находятся в стрессовой ситуации. Так, в результате экспериментальных исследованиях
установлено, что пациентки с нервной булимией реагируют на психический стресс, имеющий
интерперсональное содержание, повышенной потребностью в еде (Cattanach, Malley & Rodin, 1988;
Tuschen, Vogele, Kuhnhardt & Cleve-Prinz, 1995). Более того, клинические наблюдения показали, что у
пациенток с расстройствами приема пищи эпизоды «обжорства» возникают и вследствие других
стрессовых ситуаций (например, одиночества, скуки, стресса на работе).
Вид терапевтического вмешательства, который целесообразен для изменения функциональной
связи между стрессами и пищевым поведением, зависит от того, обладают ли пациентки
соответствующими навыками (например, отсутствуют стратегии решения проблем и совладания со
стрессами), как эмоционально сильно реагируют они на перегрузки и имеют ли они достаточный порог
толерантности к аверсивным ситуациям и эмоциям. Если навыки решения проблем и совладания со
стрессами оказываются недостаточными, то необходим тренинг повышения компетентности в решении
проблем и совладания со стрессовыми ситуациями (например, Fairburn, Marcus & Wilson, 1993; Waadt,
Laessle & Pirke, 1992).
Тренинг решения проблем. При тренинге решения проблем пациентки прежде всего описывают и
определяют то, что они воспринимают как проблемы. Затем они, по возможности не контролируя себя,
перечисляют все потенциальные решения проблем, которые пришли им в голову, и оценивают каждую
альтернативу с точки зрения ее эффективности. На следующем этапе тренинга пациенток побуждают
выбрать тот или иной вариант (или их комбинацию) решения проблемы и апробировать его. После
этапа апробации пациентки опять оценивают альтернативы решения, корректируют их в целях
повышения эффективности решения своих проблем. Если результаты оказываются все же
неудовлетворительными, психотерапевт, сообща с пациентками, ищет приемлемое объяснение
неблагоприятного результата. После чего следует или новый этап апробации прежней стратегии, или
выбирается и апробируется другое возможное решение.
Тренинг совладания со стрессом. При тренинге совладания со стрессом пациентки сначала
должны наблюдать за стрессовыми условиями и своими стрессовыми реакциями, которые связаны с
нарушенным пищевым поведением. Затем вырабатывается и тренируется адекватная стратегия
совладания со стрессом. При лечении нервной булимии Ваадт, Лесли и Пирк (Waadt, Laessle & Pirke,
1992) на основе терапевтических программ, зарекомендовавших себя при лечении других психических
расстройств (например, D'Zurilla, 1986; Feldhege & Krauthan, 1978; Meichenbaum, 1985), разработали и
апробировали программу управления стрессом. Пациентки знакомятся прежде всего со схемой анализа
поведения SORKC (Kanfer & Saslow, 1965), в соответствии с которой они должны осознать и
запротоколировать перегрузки, которые предшествуют эпизодам «обжорства», а также условия,
которые следуют за такими эпизодами. На основе такого анализа поведения разрабатывается и
апробируется адекватная стратегия совладания со стрессом. При этом пациентки осваивают не только
стратегии с краткосрочным воздействием (например, технику релаксации, самовнушение, внутреннее и
внешнее отвлечение, остановку мыслей), но и долгосрочные стратегии редукции стресса (например,
изменение установок, навыки поддерживания разговора, укрепление уверенности в себе,
систематическое планирование и решение проблем).
Экспозиционная терапия. Если пациентки демонстрируют чрезмерно сильные эмоциональные
реакции на перегрузки и имеют низкий порог толерантности к аверсивным ситуациям и эмоциям, то с
успехом может быть применена экспозиционная терапия, при которой они подвергаются аверсивным
ситуациям и эмоциональным состояниям без возможности продемонстрировать нарушенное пищевое
поведение (например, см. Tuschen & Florin, в печати). Так, страдающие нервной булимией и пациентки
с диагнозом «расстройство Binge-Eating» с помощью различных терапевтических методик (например,
видео- и аудиоплееров, специальной стратегии ведения беседы) вводятся в точно такие же ситуации и
эмоциональные состояния (например, неприятные воспоминания о разрыве отношений, недостигнутые
цели), которые у них обычно приводят к «приступам обжорства». Одновременно для них создаются
ситуации конфронтации со всеми теми продуктами питания, которые они обычно потребляют во время
этих приступов. Их просят как можно точнее и нагляднее описать блюда, запах которых они сейчас
вдыхают, попробовать по маленькому кусочку, чтобы описать вкус. В течение этих продолжительных
экспозиционных тренировок постепенно затухает первоначально очень сильное эмоциональное
возбуждение, а затем гаснет и предвосхищающая физиологическая реакция «волчьего аппетита»
(cephalic phase responses; ср. раздел Florin & Tuschen-Caffier в этой книге), так что потребность в еде
