 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
скорее к улучшению, чем к ухудшению. Причем примерно у половины пациентов длительное течение
болезни очень нестабильно и характеризуется более или менее частыми рецидивами острых
психотических состояний. Лонгитюдные исследования, изучающие профессиональную и социальную
адаптацию ранее болевших людей, констатируют у многих из них и по прошествии десятилетий
наличие значительных дефектов (An der Heiden et al., 1995; Harding, Brooks, Ashikaga, Strauss & Breier,
1987).
Исходя из этого важнейшими задачами терапевтической интервенции должны стать, во-первых,
профилактика рецидивов, а во-вторых, лечение устойчивых дефицитов и расстройств. То огромное
значение, которое при этом должны приобрести меры в области здравоохранения, социальной
психиатрии и содействия приобретению профессиональной компетентности (Lehman, 1995), к
сожалению, пока еще не до конца осознано обществом.
3.1. Фармакотерапия
На сегодняшний день примерно в 44 исследованиях, проведенных двойным слепым методом,
после редукции шизофренического расстройства сравнивалась частота психотических рецидивов при
антипсихотическом медикаментозном лечении и при плацебо-лечении. Во время наблюдения,
длившегося один год, рецидивы имели место в среднем у 70% пациентов, прошедших плацебо-лечение,
в то время как у прошедших курс приема нейролептиков показатель составил только 23% (Dixon,
Lehman & Levine, 1995). Однако до сих пор нет достоверных предикторов, позволяющих как надежно
предсказать, у каких пациентов, несмотря на нейролептики, произойдет рецидив, так и решить, когда,
после какого периода отсутствия симптомов можно снять медикаментозное лечение без риска рецидива.
В многочисленных экспериментах контролируемого прекращения лечения в течение 6-24 месяцев был
констатирован чрезвычайно высокий уровень (75%) рецидивов (Hirsch & Barnes, 1995, S.
458). Хотя в
медикаментозной профилактике рецидивов дозировка значительно ниже, чем при лечении острой фазы,
здесь также могут возникнуть серьезные побочные явления. Превалирующая у хронических пациентов
негативная симптоматика может еще больше усилиться вследствие депрессивности и социальной
стигматизации индивида как нуждающегося в лекарствах. При длительном приеме нейролептиков
особенно серьезен риск длительных, иногда необратимых последствий, в том числе поздней
дискинезии. Этот синдром проявляется в виде анормальных, стереотипных непроизвольных движений,
прежде всего языка, губ и лицевых мышц, Он встречается приблизительно у 15% пациентов, лечащихся
долгие годы, и оценивается как необратимый у 1% (Kissling, 1991; Jeste & Caliguri, 1993). Хотя такие
дискинезии вроде бы и нельзя назвать серьезными нарушениями, они все же негативно воздействуют на
других людей и являются тем самым еще одним препятствием для реинтеграции индивида в общество.
С целью снизить риск побочных явлений в последнее десятилетие было проведено большое
число исследований, в которых сравнивался эффект продолжительной нейролептической терапии с
интермиттирующим лечением или лечением с перерывами (обобщено у Hirsch & Barnes, 1995). Лечение
с перерывами заключается в следующем: прием лекарств прекращается после исчезновения симптомов
и достижения стабильного состояния пациента и возобновляется при появлении ранних признаков
расстройства или продромальных симптомов (например, беспокойства, расстройства сна, идей
отношений) (обзор см. в: Herz & Lamberti, 1995; Norman & Malla, 1995). Несмотря на относительно
внимательный уход за пациентами, частота рецидивов при лечении с перерывами обычно в два раза
выше, чем при продолжительном медикаментозном лечении (Jolley & Hirsch, 1990; Schooler, 1991;
Hahlweg, Durr & Muller, 1995). Экономия лекарств по сравнению с продолжительным лечением
оказалась менее значительной, чем ожидалось, так как после рецидива необходимы достаточно высокие
дозы нейролептиков. Лечение с перерывами не было более эффективным также и в аспектах
социальной адаптации и побочных явлений.
3.2. Психосоциальные меры
Эйген Блейлер (Bleuler, 1923) начал раздел о лечении шизофрении со следующих, актуальных и
сегодня, слов: «Большинство больных шизофренией следует лечить вне лечебных учреждений. В
больнице они должны содержаться, только если имеют место острые приступы, нарушенное поведение,
агрессивность, угроза самоубийства. Они должны быть выписаны из больницы так быстро, как это
возможно, иначе это будет сделать все сложнее; поскольку не только пациенты, но и даже в большей
степени их родственники быстро привыкают к их изоляции».
