 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
3.2.1. Стационарное лечение хронической шизофрении
Хотя в первых десятилетиях XX века течение болезни согласно проведенному метаанализу не
было более неблагоприятным, чем в последние его десятилетия (Hegarty, Baldessarini, Tohen, Waternaux
& Oepen, 1994), в 30-е годы около двух третей больных шизофренией продолжительное время
содержались в психиатрических больницах (Wing, 1982). Вследствие улучшенного психиатрического
ухода, реформ в области здравоохранения и повышения финансирования сферы социального
обеспечения эта доля уменьшилась на 5-10%. Однако больные шизофренией и в будущем будут
составлять значительную долю хронических пациентов в психиатрических учреждениях отчасти из-за
симптоматики, отчасти из-за недостатка подходящих жизненных условий вне больницы. Концепции
продолжительного лечения таких пациентов очень важны, поскольку, с одной стороны, на больных
шизофренией накладывает свой отпечаток больничная атмосфера отделений для хронических больных
и недостаток впечатлений, а с другой стороны, они сами больше других пациентов способствуют
созданию такой атмосферы. В одном из классических исследований (Wing & Brown, 1970) клинической
среды и симптоматики пациентов с шизофренией, проводящих долгие годы в больнице, было показано,
что 1) негативная симптоматика более выражена в тех отделениях, которые характеризуются
недостаточными социальной стимуляцией и требованиями; и 2) выраженность этой симптоматики
коррелировала с продолжительностью пребывания пациентов в таких отделениях. В некоторых
отделениях в течение многих лет параллельно с улучшением внешних условий (контакты с внешним
миром, внешние воздействия и занятия, другие установки обслуживающего персонала) наблюдалось
уменьшение негативной симптоматики и прогресс в социальном поведении. Напротив, становящаяся в
некоторых отделениях более бедной (вследствие экономии) социальная среда приводила к ухудшению
состояния и апатии пациентов. Таким образом, вред, причиняемый пациентам вследствие монотонных,
скучных условий жизни, заключается не только в отсутствии улучшений, но и в прогрессирующем
ухудшении состояния из-за растущей негативной симптоматики.
Вышеописанные наблюдения время от времени вызывают некоторые реформы. Шулер и Спон
(Schooler & Spohn, 1982) описали такой опыт приобщения хронических пациентов, насколько это
возможно в условиях психиатрического отделения, ко многим удобствам и внешним воздействиям,
которых они долгое время были лишены. Прежний образ жизни пациентов не мог быть более
безотрадным: в среднем восемь лет госпитализации, преимущественно в закрытом отделении, по
заключениям врачей, без шансов на улучшение, лишь 3% времени занимало социальное
взаимодействие, а 19% времени пациенты проявляли патологические, нефункциональные способы
поведения. Экспериментальная программа включала в себя следующее: дважды в день групповые
беседы; групповые активные занятия, например игры, спортивные мероприятия, хождение за
покупками, посещение театров; принятие на себя некоторых обязанностей и заданий; индивидуальная
подборка одежды и обстановки палаты. При этом персоналу вменялось в обязанность способствовать
усилению у пациентов оптимистических установок относительно возможности их излечения. Через два
года с помощью метода систематического наблюдения и психологического исследования были
подведены итоги; сравнивались 41 пациент, живший в новых условиях, и 34 пациента в качестве
контрольной группы из другого отделения. В результате был сделан вывод, что хотя интенсивные
терапевтические усилия и положительно повлияли на число социальных взаимодействий, но они
отрицательно сказались на психопатологической картине состояния: острая психотическая
симптоматика усилилась! Количество выписавшихся из обоих отделений осталось одинаковым. Итак,
не только недостаток впечатлений и стимуляции оказывает отрицательное влияние (усиливается
негативная симптоматика), но и чрезмерная стимуляция и интенсивные попытки реабилитации могут
иметь негативные последствия в виде усиления позитивной симптоматики.
Поль и Ленц (Paul & Lentz, 1977) провели впечатляющее исследование 84 больных шизофренией
мужского и женского пола, которые были госпитализированы на длительный срок (в среднем 17 лет).
Их состояние оценивалось как настолько тяжелое, что врачи больницы не видели никаких шансов на их
выписку. Все испытуемые в соответствии с критериями, кажущимися терапевтически релевантными,
были поровну распределены между тремя лечебными учреждениями: одной клиникой с обычной
методикой лечения и двумя отделениями, перешедшими на новый метод. Оба новых отделения имели
одинаковую планировку и один и тот же обслуживающий персонал. В соответствии с тщательно
разработанными рекомендациями один лечебный подход заключался в «программе социального
научения» («Sozialen-Lern-Programm») с жетонной системой подкрепления, а другой подход — в
