 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
Пациенты, участвующие в различных интервенционных программах, преимущественно имеют
депрессивные эпизоды умеренной или средней степени тяжести (согласно МКБ-10), поскольку именно
такие пациенты в основном проходят амбулаторное лечение, однако имеется ряд исследований,
посвященных тяжелым формам заболевания или лечению в стационарных условиях (Thase, 1994;
Hautzinger & de Jong-Meyer, 1996). В большинстве случаев речь идет о взрослых больных в возрасте от
20 до 60 лет (о подходах к лечению в детском и подростковом возрасте см. Reynolds & Johnston, 1994;
для лиц в пожилом возрасте см. Cappeliez, 1993). Продолжительность терапии, которая проводится
частично в индивидуальной, частично в групповой форме, составляет, как правило (со значительными
колебаниями), несколько месяцев при одном или двух сеансах в неделю. Во всех терапевтических
направлениях без исключения подчеркивается важность позитивных отношений, отношений
сотрудничества между пациентом и психотерапевтом.
2. Поведенческие подходы к терапии депрессии
Согласно исходному положению поведенческих концепций (ср. главу 22.3) в основе
рассматриваемых в этом разделе подходов к депрессии лежит попытка связать концепции и данные из
экспериментального исследования научения с генезом и устранением депрессий. Особенно
влиятельным в этой связи стал подход Левинсона, основанный на теории подкрепления; наряду с ним, в
принципе, большую роль стала играть и ориентированная на фобические и тревожные расстройства
концепция Вольпе, хотя в последние годы ей уделяется внимание лишь спорадически.
2.1. Подход Левинсона
Теоретическая основа. Концепции, основанные на теории подкрепления в
симптоматологическом плане, учитывают явно выраженную при депрессии редукцию поведения,
которая при клиническом описании картины депрессивного состояния находит выражение в таких
признаках, как пассивность, потеря интереса и недостаток побуждений. Гипотетически это связывается
с отсутствием или уменьшением позитивной обратной связи со стороны внешнего мира — с
отсутствием или уменьшением позитивного подкрепления, чаще всего социальной природы; т. е.
предполагается, что полное отсутствие подкрепления и дефицит подкрепления на основе процессов
угасания в смысле оперантных обучающих принципов ведет к редукции поведения и вместе с тем
респондентно (некондиционированно) способствует возникновению эмоциональных, когнитивных и
соматических симптомов депрессии (Lewinsohn, 1975). В последующие годы эта этиологическая модель
расширилась в направлении многофакторной — поведенчески-когнитивной — концепции генеза
депрессии (Lewinsohn, Hoberman, Teri & Hautzinger, 1985; Lewinsohn & Gotlib, 1995); редукции
позитивно подкрепляющей обратной связи со стороны внешнего мира отводится важная роль в
возникновении и поддержании депрессивных расстройств и в рамках переработанной модели.
Терапевтические действия. В терапевтическом отношении согласно вышепредставленным
основополагающим гипотезам речь идет о влиянии на паттерны депрессивного поведения путем
изменения неадекватных условий подкрепления, а именно путем модификации неблагоприятных
условий окружающей среды и модификации определенных способов поведения пациента,
препятствующих использованию потенциально имеющегося подкрепления. Предпосылкой для этого
является детальный анализ поведения, в который наряду с методами непосредственного наблюдения за
поведением включаются также и другие диагностические методы, например опросники для
установления подкрепляющих событий и видов деятельности. К основным стратегиям интервенции,
которые использовались уже в ранних работах Левинсона, относятся: а) изменение неблагоприятных
условий подкрепления во взаимодействиях пациента с партнером или родственниками, с помощью
метода, модифицирующего взаимосвязь поведения и его подкрепления, б) тренинг основных
социальных навыков, которые должны позволить пациенту эффективно использовать потенциальные
подкрепляющие стимулы, в) повышение частоты позитивного подкрепления не только в социальной
сфере, но и в несоциальной, во время работы и досуга. При этом важными вспомогательными
средствами являются планирование предстоящей деятельности, упорядочение заданий и ведение
дневных протоколов. В соответствии с изложенным выше развитием терапевтических подходов эти
основополагающие стратегии Левинсона сегодня обычно дополняются рядом других стратегий
(Lewinsohn & Gotlib, 1995); в современных терапевтических программах, ориентированных на
