 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
комплексные, с методической точки зрения, сложно проверяемые модели взаимодействия, с помощью
которых пытаются объяснить возникновение и поддержание расстройства, называются динамическими
диатез-стресс-моделями. Они исходят из того, что тревожные расстройства наступают вследствие
актуальных и хронических перегрузок (= стресс) разной природы (социальной, психологической,
биологической) на основе предрасположенности человека (= диатез). Под диатезом (также диспозиция,
уязвимость, подверженность) чаще всего понимаются биологические, генетические, семейно-
генетические, когнитивные (например, ранее усвоенные стили мышления, нарушения переработки
информации) и средовые факторы. Таким образом пытаются объяснить расстройство динамическим
взаимодействием диспозиционных, пусковых и поддерживающих факторов. Предполагается, что при
приобретении предрасположенности, а также при развитии и поддержании расстройства решающую
роль играют процессы оперантного и классического обусловливания и научение по моделям.
Знание подобных моделей, разработанных специально для тревожных расстройств, является
важнейшей предпосылкой для анализа условий развития расстройства и его терапии, поскольку они
дают представление о важных аспектах, которые необходимо учитывать при каждом конкретном
расстройстве. При анализе условий возникновения пытаются идентифицировать те переменные,
которые поведенчески и/или когнитивно обусловливают и поддерживают расстройство. Анализ
условий возникновения представляет собой важное связующее звено между знаниями о расстройстве, с
одной стороны, и планированием и проведением интервенции, с другой. Диагностика по
классификационным системам — в смысле соотнесения с теми или иными кодированными категориями
расстройства — является одной из существенных предпосылок для выбора адекватных терапевтических
стратегий. Стратегическое и конкретное планирование или проведение лечения должно
ориентироваться на индивидуальный анализ условий возникновения, поскольку условия возникновения
сильно варьируются от пациента к пациенту.
Исследования тревоги убедительно доказали в последние годы наличие весьма разнообразных
патогенетических механизмов у различных форм тревожных расстройств. Ниже мы представим такие
патогенетические механизмы для двух особенно тяжелых и клинически релевантных расстройств, во-
первых, для панического расстройства с часто сопровождающей его агорафобией, и, во-вторых, для
генерализованного тревожного расстройства. Другие тревожные расстройства, например социальные
фобии, мы обсудим лишь поверхностно.
2. Паническое расстройство и агорафобия
2.1. Феноменология и дифференциальный диагноз
Паническое расстройство. Паническое расстройство — для его обозначения иногда
некорректно используют понятия «латентная тревога» или «невроз сердца» — представляет собой
относительно часто встречающуюся в клинической практике тяжелую форму тревожного расстройства.
Оно характеризуется повторяющимися, неожиданными паническими атаками, вследствие которых
появляется постоянная озабоченность и опасение возникновения новых атак и их последствий.
Паническим расстройством с агорафобией называется одновременное наличие и панических атак, и
агорафобии. Течение болезни может осложняться вторичной депрессией и/или злоупотреблением
психоактивными веществами (коморбидность). В рамках дифференциальной диагностики необходимо
убедиться, исключены ли органические причины возникновения расстройства (например, гипогликемия
или гипотиреоз). Далее необходимо определить, не возникает ли симптоматика исключительно в
результате абстиненции при злоупотреблении психоактивными веществами или другого психического
расстройства (например, большой депрессии или панических атак при специфической фобии).
Этиология и модель болезни панических расстройств, а значит, и модель данного расстройства, в
последние годы претерпели концептуальные изменения, повлиявшие как на диагностику, так и на
терапию панических расстройств. Для клинической практики особенно важны концепции, основанные
на психофизиологии и когнитивной теории научения. Такие концепции находят свое подтверждение в
каузальных эпидемиологических исследованиях.
Агорафобия. Под агорафобией понимается страх перед такими местами или ситуациями или их
избегание, в которых бегство в случае возникновения соматических симптомов (например, панической
атаки) затруднено или неудобно и не может быть оказана соответствующая помощь. С точки зрения
дифференциальной диагностики агорафобия без панического расстройства отличается от агорафобии с
таковым тем, что при агорафобии с паническим расстройством на первый план выходит страх перед
