 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
например лечении вторичных зависимостей от лекарственных препаратов или алкоголя, которые
значительно осложняют тревожное расстройство.
2.2. Объяснение пациенту предстоящей терапии
После постановки диагноза терапия начинается обычно с подробного объяснения пациенту того,
что представляет собой тревога и тревожное расстройство. При этом ему необходимо разъяснить
поставленный диагноз, модели тревоги (например, трехкомпонентная модель, тревога как
преувеличенная нормальная биологическая реакция), ключевую роль мыслей и эмоций в возникновении
тревожных реакций, а также порочный круг тревоги и избегания. Объяснения должны быть
ориентированы на индивидуальную проблемную ситуацию и предоставлять возможность выговориться
самому пациенту. Как правило, выдаются также информационные брошюры, так что данные во время
терапевтического сеанса устные разъяснения можно затем прочитать (например, Hand & Wilke, 1988;
Margraf & Schneider, 1990; Wittchen et al., 1993).
2.3. Когнитивная фаза
Информация должна облегчить пациентам изменение их установок (атрибуций) и подготовить
изменение атрибуции, являющееся целью терапии. Пациент учится во второй фазе видеть причины
своей тревоги не только во внешних условиях (в окружающем мире и ситуациях), или, как в случае
панического расстройства, в болезненной биологической дисфункции, но также в способе мысленной
переработки определенных раздражителей. При этом он начинает понимать, как он в будущем мог бы
их мысленно переработать, чтобы не оказаться вновь в порочном круге тревоги. Когнитивных
изменений добиваются не только за счет бесед, но отчасти и с помощью так называемых поведенческих
тестов, например теста гипервентиляции (см. Spinhoven, Onstein, Sterk & Lehaen-Versteijnen, 1992), или
с помощью небольших практических тренировок в ситуациях, вызывающих тревогу. Наряду с
изменением атрибуций к когнитивным терапевтическим стратегиям относится идентификация и
изменение так называемых «дисфункциональных когниций». Под «дисфункциональными когнициями»
понимают катастрофизацию, абсолютные требования и так называемое «императивное мышление
(долженствование)» («Mu?-Denken»). Кроме того, корригируются ложные интерпретации телесных и
внешних раздражителей, а также раскрываются и заменяются на более рациональные способы
мышления ошибки логического мышления. К когнитивным методикам относят и так называемый
тренинг самоинструктирования (Meichenbaum, 1977), нашедший применение, например, в рамках
программы Марграфа и Шнейдера. При этом пациент обучается тому, как он непосредственно перед и
во время тревожной ситуации может умственно преодолеть ее с помощью позитивных инструкций и
рациональных мыслей.
2.4. Планирование и проведение тренинговых ситуаций (экспозиция)
После того как пациент понял гипотетическую модель возникновения его тревожных реакций,
после прохождения когнитивной фазы, после того как пациент готов подвергнуться конкретным
ситуациям, можно начинать конфронтацию. При этом хорошую помощь психотерапевту могут оказать
руководства по тревожным расстройствам. Метод конфронтации или экспозиции представляет собой
практический этап терапии (см. Bartling, Fiegenbaum & Krause, 1980). По определенным правилам
пациент своим активным поведением должен, с одной стороны, прервать порочный круг тревоги и
избегания, а с другой стороны (используя, например, когнитивный тренинг), постепенно понять, что
ситуации, до сих пор переживавшиеся им как угрожающие, на самом деле неопасны. Причем
интервенция, нацеленная на оба этих аспекта, должна быть «целостной», т. е. проводиться на
физическом, мыслительном и поведенческом уровнях, только в этом случае возможно научение чему-то
новому. Метод конфронтации можно сравнить с действиями ученых, проводящих эксперимент. Сначала
выдвигаются связанные с ситуацией гипотезы о возникновении определенных последствий, а затем, т.
е. во время конфронтационного тренинга, экспериментально проверяются на истинность.
Существующие подходы к лечению определенных расстройств значительно различаются в своих
конфронтационных стратегиях, хотя данных о превосходстве какой-либо стратегии не существует.
Некоторые авторы делают акцент на переработке когнитивных элементов во время терапевтических
сеансов и тренируют конкретную конфронтацию с несколькими стандартными ситуациями. Основную
