 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
К сожалению, до сих пор не удалось убедительно эмпирически подтвердить клиническую
эффективность метода самоинструктирования. Когнитивные способности при этом не повышаются,
школьная успеваемость не улучшается, а гиперактивное поведение редуцируется лишь ненадолго
(Dopfner, 1996). Согласно одному метаанализу (Saile, 1996), успех достигается прежде всего в областях,
которые лежат очень близко к содержанию тренинга. Стабильное улучшение в решении задач возникает
тогда, когда социальное окружение ребенка (родительский дом, школа) соответствующим образом
проинструктировано и поддерживает реализацию целей тренинга в повседневной жизни. Стратегии
самоинструктирования, по-видимому, эффективны, если техники тренируются не только на простых
задачах, но и постепенно переносятся на большое число социальных, релевантных для школы и
значимых для ребенка проблемных ситуаций (Saile, 1996).
В немецкоязычных странах также существует обширный комплекс тренингов, включающий и
другие элементы (например, тренинг «родители и ребенок», Eltern-Kind-Training) (Dopfner et al., 1998).
Тренинг состоит из трех компонентов, методы которых представлены в табл. 39.2.2.
Таблица 39.2.2. Терапевтическая программа для детей с гиперкинетическим или
оппозиционным проблемным поведением (Therapieprogramm fur Kinder mit hyperkinetischem oder
oppositionellem Probemverhalten, THOP; Dopfner et al., 1998)
Целевая группа
Дети в возрасте от трех до двенадцати лет с гиперкинетическими расстройствами или с
оппозиционным поведением.
Компоненты
- Программа «родители и ребенок» с центрированной на семье интервенцией (в основном
нацеленной на родителей) и с центрированной на ребенке интервенцией (в основном нацеленной на
ребенка).
- Интервенция в детском саду / школе.
- При гиперкинетических расстройствах возможна комбинация с фармакологическим лечением.
Программа «родители и ребенок»
20 составляющих, которые комбинируются друг с другом в зависимости от индивидуальной
проблематики и объединены в шесть тематических блоков:
- Определение проблемы, составление концепции расстройства и планирование терапии.
- Содействие позитивным взаимодействиям между родителями и ребенком и отношениям между
родителями и ребенком.
- Педагогически-терапевтическая интервенция для редукции импульсивного и оппозиционного
поведения.
- Жетонная система, наказание, заключающееся в исключении подкрепляющего стимула в ответ
на определенную реакцию (response-cost) и исключение позитивного подкрепления (time out).
- Интервенция при специфических поведенческих проблемах (например, игровой тренинг,
тренинг домашних заданий, тренинг самоинструктирования и самоуправления).
- Стабилизация достигнутого эффекта.
Для детей дошкольного возраста, т. е. возраста, в котором чаще всего начинаются нарушения,
была разработана специфическая терапевтическая концепция (см. Dopfner & Sattel, 1992; Dopfner, 1996).
Эта концепция повышения интенсивности игр и занятий, а также выносливости делится на пять фаз:
основу образует формирование позитивных и прочных отношений с ребенком. Вторая фаза
представляет собой наблюдение за ребенком в по-разному структурированных игровых ситуациях, что
позволяет определить необходимые интервенционные подходы. Затем на основе этих наблюдений
посредством поведенческих техник и элементов тренинга самоинструктирования целенаправленно
формируется поведение, связанное с интенсивными занятиями, которое стабилизируется в четвертой
фазе и переносится в пятой фазе на все более сложные повседневные ситуации. Проведенный анализ
единичных случаев подтвердил эффективность отдельных компонентов терапии (Dopfner &
Sattel,
1992).
Чтобы достичь стабильного, генерализованного на различные ситуации эффекта, тренинг с
гиперактивными детьми необходимо проводить в течение долгого времени, дополнять его тренингом
родителей и исходить из различных, значимых для ребенка ситуаций. При этом речь должна идти о
естественных требованиях к ребенку (см. Henker & Wahlen, 1989; Saile, 1996). Имеющиеся
терапевтические исследования, к сожалению, демонстрируют серьезные недостатки. Так, до сих пор
