 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
экспертов («межэкспертная» надежность, объективность):
1. Вариативность пациента или субъекта (долговременная перспектива): в два разных момента
времени пациент может находиться в разных стадиях болезни (например, переход от маниакального к
депрессивному эпизоду при биполярном аффективном расстройстве). Поэтому недостаточную
согласованность в диагнозе не стоит списывать на диагностическую систему.
2.
Ситуационная вариативность (кратковременная вариативность пациента). В два разных
момента времени пациент может иметь различную выраженность расстройства (хотя бы по причине
лечения), это тоже может повлиять на достоверность диагноза.
3.
Информационная вариативность:
разная информация о больном, в результате чего разные
врачи могут прийти к разным диагнозам. Например, в случае многократной госпитализации часто
бывает так, что при первой госпитализации врач располагает гораздо меньшей информацией, чем при
последующих. Информационная вариативность обусловлена также тем,
что специалисты, проводящие
обследование, различным образом строят диагностическую беседу с пациентом, в результате чего
диагностические решения принимаются на базе не одних и тех же данных (ср. также понятие
объективности проведения тестов: в какой мере идентична информация, полученная при проведении
теста двумя исследователями).
4. Вариативность при наблюдении: разные специалисты, проводящие обследование, по-разному
оценивают собранную информацию, то есть придают ей различный вес (например, наблюдаемое
поведение по-разному оценивается относительно степени тяжести симптоматики; ср. объективность
оценки при тестах).
5.
Вариативность критериев:
разные специалисты после оценки собранного материала ставят
различные диагнозы, то есть используют соответственно не одни и те же критерии для принятия
диагностических решений. Но вариативность критериев может еще быть обусловлена тем, что диагнозы
определены не точно (ср. объективность интерпретации при тестах).
Что касается вариативности пациента и ситуационной вариативности, то здесь мы имеем дело с
источниками истинной изменчивости, которые существуют не по вине исследователей или
диагностических систем; другие же три источника, (3)-(5), можно рассматривать как погрешности в
узком смысле; поэтому в рамках психиатрической диагностики в прошедшие десятилетия
разрабатывались способы их редукции. Вариативность критериев была значительно уменьшена
благодаря введению и широкому признанию операциональных систем классификации МКБ-10 и DSM-
IV (см.
ниже). Информационную вариативность и вариативность при наблюдении можно уменьшить,
применяя методы интервью (см. раздел 2.5).
2.2. МКБ — система классификации ВОЗ
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) издана система классификации всех болезней,
в том числе и соматических заболеваний; называется эта система МКБ — Международная
классификация болезней. Цифра указывает на соответствующую версию; системы пересматривались в
интервале 10-15 лет. С недавнего времени действует МКБ-10, то есть 10-я версия (Dilling, Mombour &
Schmidt, 1993). Поскольку в литературе (в первую очередь), но отчасти и в статистике используется
прежняя версия МКБ-9 (Degkwitz, Helmchen, Kockott & Mombour, 1980), ниже мы кратко приведем
версию МКБ-9 в ее части V (психические болезни), но в самом учебнике больше учитывается версия
МКБ-10.
В МКБ-9 психические расстройства подразделяются на четыре группы: (1) органические
психозы; (2) другие психозы; (3) неврозы, расстройства личности (психопатии) и другие
непсихотические расстройства; (4) олигофрении. Каждая группа подразделяется на главные категории,
которые обозначаются трехзначным числом (290-319) (например, 295 — шизофренические
расстройства, 300 — неврозы). Четвертая цифра отмечает подкатегории (например, 300.2 — фобии;
300.3 — невроз навязчивых состояний). МКБ-9 (часть V) содержит не только ключ к диагнозу (перечень
четырехзначных цифр с названием болезни); дополнительно был издан глоссарий, в котором
описываются трех- и четырехзначные единицы классификации. Вслед за МКБ-9
Американская
психиатрическая ассоциация ввела модифицированную форму для США, которая называется МКБ-9-
СМ («clinical modification»); в противоположность МКБ-9, МКБ-9-СМ содержит еще пятую единицу
классификации (например, 300.21 — паническое расстройство с агорафобией). Классификация МКБ в
форме МКБ-9-СМ приводится для сравнения при описании DSM-IV (см. ниже); можно ожидать, что в
скором времени в США МКБ-9-СМ сменится МКБ-10; поэтому в немецкоязычной версии DSM-IV
