 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
повышенная утомляемость: нет, подозревается, да».
Контрольные списки составлены для практиков и предполагают, что пользователь помимо
клинического опыта хорошо знает соответствующую диагностическую систему. Здесь особенно надо
отметить проблему вариативности наблюдения, редуцировать ее можно только с помощью обширного
тренинга.
В структурированных интервью ход, содержание и формулировки вопросов твердо
установлены, благодаря чему редуцируется информационная вариативность. Установленным образом
(часто с помощью компьютера) происходит также постановка диагнозов. В отличие от
стандартизированных методов при структурированных интервью решение о том, присутствует ли
симптом, выносится на основании клинического суждения специалистом, который, в свою очередь,
основывается на имеющейся информации. Поэтому проблема вариативности наблюдения решена лишь
частично.
При стандартизированных методах эксплицитно задается заранее, как следует оценивать ответ
пациента. Поэтому клинический опыт необходим только для интерпретации данных осмотра. Благодаря
твердо установленным вопросам, оценке информации и стратегии подведения итогов вариативность
информации, наблюдения и критериев редуцируется и эти методы обнаруживают самую высокую
формальную точность. В примечании 1 мы приводим пример подобного метода.
В настоящее время для исследовательских проектов используются структурированные и
стандартизированные методы; часто эти методы дают возможность ставить диагнозы и по МКБ-10, и по
DSM-IV (полидиагностический способ, см. выше). Если не считать диагностическое интервью при
психических расстройствах (DIPS;
Markgraf, Schneider & Ehlers, 1994), эти методы не дают никаких
эксплицитных указаний в отношении терапии. Для применения структурированных и
стандартизированных методов особенно необходима фаза обучения, которая, как правило, длится 3-6
дней. Некоторые методы содержат наряду с актуальным диагнозом еще и так называемые Life-Time-
диагнозы, то есть диагнозы, которые когда-либо ставились в жизни.
Если говорить о будущем, то наибольший интерес представляют методы, которые
подытоживают многослойную информацию не только относительно диагнозов, но и синдромов
(комбинация категориальной диагностики с измерительной). Подходы для этого имеются в методах
регистрации расстройств личности, например IPDE или SKID-II (ср. табл. 6.4). Эти методы позволяют
ставить диагнозы, а кроме того, дополнительно дают возможность измерительной оценки. Как правило,
они показывают более высокую «межэкспертную» надежность, чем категориальные итоговые оценки.
2.7. Критика диагностических систем при психических расстройствах
Против диагнозов как классификационных единиц выдвигались различные аргументы.
(1) Феноменологическая критика. Диагнозы представляют собой упрощения и не воздают
должное индивидуальности. Здесь можно заметить, что любое исследование всегда содержит общие
положения, которые необходимо привести в соответствие с конкретным случаем. Феноменологическая
критика правомерна только при недостаточности этого соответствия; перенесению общих положений на
конкретного индивида особенно большое внимание уделяется в поведенческой терапии, в других же
случаях этот процесс часто упускается из виду.
(2) Критика с точки зрения поведенческой терапии. Диагнозы ничего не говорят по поводу
плана лечения и поэтому мало информативны для практики; эта критика в 60-70-е гг. раздавалась часто,
в основном со стороны поведенческой терапии. Иногда и сегодня в поведенческой терапии
критикуются диагнозы: в них почти не учитываются различия в индивидуальности и специфичности
различных проблемных сфер, поэтому связь диагнозов с интервенциями принципиально может быть
только очень слабой (Eifert, Evans & McKendrick, 1990; Follette, 1996). Но сегодня эта позиция
представлена в умеренной степени, так как между диагнозами (по МКБ или DSM)
и специфическими
интервенциями постулируются более тесные связи (например, терапевтическая программа при
панических расстройствах; см. главу 22.4).
(3) Социально-психологическая критика. Диагнозы приводят к стигматизации (Labeling-подход)
и затрудняют реабилитацию. Благодаря этиологическим познаниям сегодня это возражение можно
считать верным лишь в ограниченной мере, поскольку людям с психическими расстройствами часто
вредит не поставленный диагноз, а то, чем характеризуется расстройство или необходимость
госпитализации.
(4) Методическая критика. Диагнозы слишком мало достоверны и потому приносят мало
