 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
В жетонной системе пациенты получают подкрепление каждый раз, когда ведут себя
приемлемым образом, и не получают подкрепления, когда их поведение неуместно. Непосредственной
наградой за приемлемое поведение обычно являются жетоны, которые могут быть впоследствии
обменены на еду, сигареты, больничные привилегии и другие приятные вещи, таким образом создавая
«жетонную систему». Приемлемое поведение, как обычно указывается, заключается в уходе за собой (в
застилании постели, в одевании), в посещении трудовых программ, в нормальной речи, в следовании
правилам, установленным в отделении, и в демонстрации самоконтроля.
Программа жетонной системы — программа, разработанная бихевиористами, по которой
желательное поведение пациента систематически подкрепляется в течение всего дня награждением
жетонами, которые можно обменять на вещи или привилегии.
Исследователи нашли, что жетонная система способствует изменению шизофренического (или
подобного ему) поведения (Emmelkamp, 1994; Belcher, 1988). В одной очень успешной программе
Гордон Паул и Р. Л. Ленц (Paul & Lentz, 1977) установили в больнице такую жетонную систему для
двадцати восьми пациентов, длительно страдавших шизофренией. Большинство пациентов,
участвовавших в этой программе, достигли больших успехов. По окончании программы, спустя четыре
с половиной года, 98% пациентов были выпущены, как правило, в приюты. Для сравнения, такого
улучшения достигли 71% пациентов, участвовавших в терапии средой, и 45% пациентов, получавших
лечение в условиях лишения свободы действий.
Несмотря на эффективность жетонной системы, некоторые клиницисты высказали сомнения в ее
этической и юридической сторонах. Для того чтобы жетонная система была эффективной,
администраторы должны контролировать важные награды в жизни человека, возможно, включая самые
основные, такие как еда и удобная постель. Но разве в жизни не существуют вещи, на которые имеют
право все человеческие существа? Теперь решением суда установлено, что пациенты действительно
имеют определенные основные права, которые клиницистам нельзя нарушать, вне зависимости от
позитивных целей терапевтической программы. Они имеют право на еду, на место для хранения вещей
и на мебель, равно как на свободу движений (Emmelkamp, 1994).
Кроме того, клиницисты еще и оспаривают качество улучшений, достигнутых с помощью
программ жетонной системы. Действительно ли бихевиористы изменяют психотическое мышление и
восприятие пациентов или же они просто улучшают способность пациентов имитировать нормальное
поведение?
Этот вопрос был поднят в связи с клиническим случаем мужчины средних лет по имени Джон,
бредовые идеи которого заключались в том, что он считал себя правительством Соединенных Штатов.
Что бы он ни говорил, он говорил от имени правительства. «Мы рады видеть Вас... В нашей работе
нужны такие люди, как Вы... Мы ведем нашу деятельность в теле Джона». Когда отделение больницы,
где был Джон, перешло на жетонную систему, персонал указывал на его бредовые заявления и
требовал, чтобы он правильно называл себя, если желает получать жетоны. Через несколько месяцев
программы жетонной системы Джон перестал представляться правительством. Когда у него
спрашивали его имя, он отвечал: «Джон». Хотя персонал больницы, как можно понять, радовали его
успехи, у Джона существовало иное мнение на этот счет. В частной беседе он сказал:
Мы устали от этого. Каждый проклятый раз, когда мы желаем выкурить сигарету, нам
приходится проходить через это дерьмо. «Как тебя зовут?... Кто хочет сигарету?... Где находится
правительство?» Сегодня нам ужасно хотелось курить, и мы отправились к Симпсон, этой проклятой
медсестре, и нам пришлось ее слушаться. «Скажи мне свое имя, если ты хочешь сигарету Как тебя
зовут?» Конечно, мы сказали: «Джон». Нам нужны были сигареты. Если бы мы сказали правду —
никаких сигарет. Но у нас нет времени на эту чепуху. Нам нужно заниматься делами,
международными делами, менять законы, набирать персонал. А эти люди играют в свои игры (Comer,
1973).
Критики бихевиористского подхода доказывали, что Джон не расстается с бредом,
следовательно, остается в таком же психотическом состоянии, как и раньше. Тем не менее
бихевиористы утверждали, что суждения Джона об изменениях в его поведении впоследствии
улучшились.
Программы жетонной системы теперь не так распространены, как ранее (Glynn, 1990), но они все
еще используются во многих психиатрических больницах, обычно в сочетании с медикаментами
(Emmelkamp, 1994). Жетонная система также применялась при других клинических проблемах, включая
