 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
чем у девочек (Schroeder & Gordon, 1991), и быстро уменьшается с возрастом. Как и энурез, энкопрез
можно разделить на первичный и вторичный. Дети с первичным энкопрезом к четырем годам не могут
научиться удержанию фекальных масс. Тогда как при вторичном энкопрезе у ребенка появляется
некоторый период удержания перед тем, как вновь начинаются приступы энкопреза.
У каждого пятого ребенка с энкопрезом проявляются значительные психологические проблемы,
но они скорее являются следствием заболевания, чем его первоначальной причиной (Harbeck-Weber &
Peterson, 1996). Понятно, что дети стыдятся и пытаются избежать таких ситуаций, как пребывание в
лагере или в школе, где они чувствуют себя стесненно. Как и при энурезе, степень ухудшения
состояния ребенка и сопутствующее психологическое нарушение частично являются воздействием
социального остракизма со стороны сверстников, а также гнева, наказания и непринятия со стороны
тех, кто заботится о ребенке.
Причины и лечение. Считается, что чрезмерно настойчивое или раннее приучение к туалету,
неполадки в семье и стресс, а также детская психопатология время от времени вызывают энкопрез
(Harbeck-Weber & Peterson, 1996). Однако, как и энурез, энкопрез — это физическое расстройство,
которое может привести к проявлению психологических факторов, сами психологические факторы
редко становятся его причиной. Чем раньше будет установлен диагноз и начато лечение, тем меньше
ребенок будет страдать от эмоционального воздействия и трудностей в социальном общении.
Исключение составляют дети с оппозиционно-демонстративным расстройством и расстройством
поведения (см. главу 6), у которых энкопрез и энурез могут являться вторичными симптомами более
широких поведенческих паттернов.
Понимание этиологии энкопреза приводит к необходимости приучения к туалету, когда ребенок
впервые узнает, как контролировать кишечник. Детей надо научить, как распознавать сигналы от мышц
и нервов, которые сообщают, что наступило время для освобождения кишечника. Иногда дети
пытаются не замечать или подавлять эти сигналы, особенно если происходит что-то интересное.
Некоторые пытаются задержать фекальные массы, чтобы избежать неприятных случайностей; это
позволяет калу некоторое время скапливаться в толстой кишке, что приводит к образованию
мегаколона. Если не очищать кишечник, то скопившиеся там массы становятся крупными, плотными и
сухими, что делает дальнейший стул болезненным. Со временем растянутые мышцы и нервы посылают
все меньше и меньше сигналов о том, что надо очистить кишечник. Это уменьшение количества
сигналов приводит к непроизвольному опорожнению, а толстая и прямая кишки при этом не очищаются
так, как следовало бы.
Около половины детей, у которых наблюдается приведенный выше паттерн избежания, также
проявляют ненормальную динамику дефекации, то есть они скорее сокращают, чем расслабляют
внешний сфинктер при попытке освободиться от кала (Borowitz, Сох & Sutphen, 1999; Harbeck-Weber &
Peterson, 1996). Сочетание тактики избежания с повышенным риском хронического запора приводит к
развитию энкопреза. Если вас удивляет подобная динамика, подумайте о том, как некоторые дети (и
взрослые) избегают пользоваться туалетом в незнакомом месте или говорят, что не могут пользоваться
общественными туалетами, так как в них полно микробов. Боязнь дефекации в определенных местах
или из-за сложностей при совершении туалета может быть стрессовой и неприятной, и способна
вызвать хронический запор. Несмотря на то что паттерн удержания восстанавливается, ребенок хуже
справляется с туалетом, включая распознавание физиологических намеков, раздевание, посещение
ванной комнаты, сидение на стульчаке и расслабление соответствующих мышц (Harbeck-Weber &
Peterson, 1996).
Оптимальное лечение энкопреза включает медицинское и поведенческое вмешательство, чтобы
помочь ребенку научиться освобождать толстую кишку и вернуть ей нормальные размеры и функции
(Stark et al, 1997). Для начала можно давать клетчатку, слабительное, ставить клизму или применять
смазывание для освобождения прямой кишки. Затем,
чтобы установить лучший режим и здоровые
способы освобождения организма, используются поведенческие методы в сочетании со слабительными
или подобными препаратами. Не все слабительные прямо воздействуют на важные поведенческие
механизмы. Дети, у которых обильный и плотный стул, могут считать дефекацию пугающей и
болезненной, что побуждает их в дальнейшем не реагировать на ранние сигналы прямой кишки о
растяжении (позыв к дефекации) и не ходить в туалет (Сох, Borowitz, Kovatchev & Ling, 1998).
Поведенческие методы заключаются в приучении ребенка к процедуре туалета, что позволяет
ощутить и ответить на признаки растяжения прямой кишки, а также в стремлении родителей похвалить
ребенка за чистые трусики и пользование туалетом и за регулярное соблюдение времени дефекации
после еды. В процессе лечения дети учатся сокращать и расслаблять внешний анальный сфинктер за
