 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
Каждому врачу, который в своей практике сталкивается с больными, жалующимися на
нарушения сна, еще до выбора медикаментозного лечения необходимо провести правильную
диагностику инсомнии. Целью ее является дифференцированная оценка нарушений сна, возникающих
при разных соматических и психических заболеваниях.
В современной психофармакотерапии существует понятие «идеального» гипнотика, который
характеризуется быстротой всасывания, легкостью проникновения через гематоэнцефалический барьер,
продолжительностью действия, «перекрывающего» период сна, но не распространяющего на дневное
время, т.е. не вызывающего явлений последействия или седативного эффекта в дневное время.
Последняя характеристика гипнотиков особенно важна в амбулаторной практике, где лечение больного
не должно приводить к сонливости в дневные часы, вялости, замедленному течению мыслей,
трудностям концентрации внимания и снижению работоспособности. Кроме того, желаемые свойства
гипнотиков включают отсутствие толерантности к гипнотическому эффекту при непрерывном
применении препарата, феномена «отдачи» («rebound» инсомния) или эффектов отмены,
нежелательных взаимодействий с алкоголем и побочных эффектов. Более того, у них должны быть
широкая граница безопасности, позволяющая использовать гипнотик у больных пожилого возраста, с
легкой и средней степенью выраженности заболеваний печени и почек, низкий риск несчастных случаев
при приеме мегадоз (например, с целью суицида), а также низкий риск злоупотребления. К числу
современных гипнотиков, приближающихся к числу «идеальных», относятся золпиден, зопиклон,
мидизолам, нитразепам, темазепам, флунитразепам, флуразепам. Сомнолентным эффектом обладают
также многие анксиолитические и другие психотропные препараты.
При лечении нарушений сна рассматриваются этиологический, патогенетический и
симптоматический подходы. При этом используют различные методы и средства, эффективность
которых неодинакова и зависит от нозологической формы, клинических синдромов, особенностей
личности больных.
В связи с важной ролью эмоций в механизмах сна с целью регуляции его расстройств все шире
используются методы и средства с непосредственным воздействием на эмоционально-мотивационную
сферу. Отсюда — применение транквилизаторов, постепенно оттесняющих в широкой клинической
практике традиционные еще в недавнем прошлом фармакологические препараты группы барбитуратов
и других средств лечения нарушений сна.
С учетом этого возможен выбор индивидуальной терапевтической тактики и соответствующего
ей набора снотворных средств. При фармакотерапии важен не только выбор препарата, но и правильное
распределение его доз в течение суток. Терапия нарушений сна не может ограничиваться назначением
снотворных препаратов. Она должна быть комплексной и предусматривать лечение основного
заболевания.
К основным снотворным средствам относятся препараты трех химических групп: барбитураты,
бензодиазепины и соединения другой структуры. Механизм их снотворного эффекта во многих случаях
недостаточно ясен, хотя считают, что эти препараты усиливают активность ГАМКергических систем с
преобладанием гиперфункции гипногенных структур. Одновременно они угнетают дыхательный центр,
вызывают депрессию кардиореспираторной системы. Следует учитывать, что барбитураты индуцируют
метаболические процессы в печени, что вызывает инактивацию других лекарственных средств. Наряду
со снотворным эффектом, многие гипнотические препараты обладают также спазмолитическим,
холинолитическим, противосудорожным, миорелаксирующим, антиоксидантным действием, что
используется в целом ряде комбинированных средств.
Для дифференцированного и обоснованного назначения снотворных препаратов необходимо
иметь представление о фармакокинетической основе их клинического действия, что значительно
облегчает рациональный выбор препарата и подбор адекватных доз.
После приема снотворного средства три основных процесса вовлечены в изменения его уровня в
плазме крови. Это всасывание из тонкого кишечника, распределение в тканях и выделение. Указанные
процессы протекают одновременно, но каждый из них оказывает определенное влияние на
продолжительность действия лекарства. По этой причине использование только одного показателя,
например периода полувыведения, для классификации гипнотиков по так называемому короткому,
среднему и длительному действию часто приводит к неправильной оценке их терапевтических
эффектов.
Всасывание — процесс поступления лекарственного средства из места введения в кровь
происходит у снотворных средств в основном в тонком кишечнике. Этот процесс зависит от многих
