 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
психотерапии.
В работе с пограничными клиентами особенно важно придерживаться стратегического подхода,
основанного на сотрудничестве и направляемом открытии, а не на теоретических предубеждениях.
Имея в когнитивной психотерапии большой выбор конкретных методов, предназначенных для работы с
определенными проблемами, легко скатиться к подходу «поваренной книги», при котором
психотерапевт начинает думать в терминах соответствия методов проблемам, а не основывать
вмешательства на понимании отдельного клиента. Хотя такой подход может оказаться адекватным для
многих ситуаций, это может привести к возникновению значительных проблем при работе с
«нестандартным» клиентом. Пограничные клиенты часто имеют особые когнитивные структуры,
лежащие в основе очевидно банальных проблем, и вмешательства, основанные на предвзятых мнениях
психотерапевта, легко могут не достичь цели. Когда психотерапевт принимает подход с использованием
направляемого открытия, а не подход «поваренной книги», психотерапевт и клиент постоянно
получают новые данные. Это подготавливает психотерапевта к любым необычным паттернам, стоящим
за очевидно обычными симптомами, и дает информацию, необходимую при выборе основных проблем
для вмешательства.
Минимизация несогласия
Пограничные клиенты часто весьма чувствительны к вопросам контроля. В активной,
директивной психотерапии психотерапевту и клиенту легко попасть в ловушку силовой борьбы по
поводу содержания сессии или домашнего задания. Однако клиенту трудно вести силовую борьбу, если
психотерапевт отказывается активно участвовать в ней. Если психотерапевт твердо придерживается
модели сотрудничества, лежащей в основе когнитивной психотерапии, и позволяет клиенту участвовать
в определении содержания сессии и домашних заданий, чутко относится к просьбам и осторожен при
работе с клиентом, силовая борьба менее вероятна. Для психотерапевта важно воздерживаться от того,
чтобы жестко настаивать на использовании «стандартных» вариантов домашних заданий. Не
существует никакого одного волшебного формата заданий для выявления мыслей и работы с ними,
обучения релаксации и т. д., и клиенты часто проявляют намного больше согласия, если играют
активную роль в подгонке стандартных методов к собственным потребностям и предпочтениям.
Когда возникают проблемы с несогласием, для психотерапевта редко бывает продуктивным
брать на себя авторитарную роль и просто настаивать, чтобы клиенты выполняли назначения. Часто
бывает намного более продуктивным открыто признать, что клиенты имеют право отказаться делать что
бы то ни было, но затем рассмотреть с клиентами «за» и «против» выбора выполнять домашнее задание
по сравнению с выбором не выполнять его. Если обоснование задания понятно и клиенты осознают, что
выбирают это задание сами, а не под принуждением, то вероятность возникновения проблем с
несогласием снижается. Если несогласие сохраняется, то для выявления дополнительных проблем будет
полезно исследование мыслей клиентов в моменты, когда они решают не выполнять домашнее задание.
Страх изменения часто приводит к несогласию, и это также может приводить к ухудшению
самочувствия в ходе психотерапии или к преждевременному ее завершению. С учетом представлений
пограничных пациентов о мире, неудивительно, что они боятся изменений. Когда люди находятся в
опасной ситуации (или в той, которую они рассматривают как опасную), они склонны в значительной
степени полагаться на свои обычные «проверенные и правильные» копинг-реакции, так как по крайней
мере они работают достаточно хорошо, чтобы быть приемлемыми, они знакомы и их результаты
предсказуемы. Попытка реагировать по-новому предполагает шаг в неизвестное, согласие с риском
неудачи и в результате неуверенность. Обычные копинг-реакции пограничных клиентов могут быть
совершенно неудовлетворительными, но они могут находить их намного менее пугающими и сохранять
дисфункциональное поведение, а не пробовать новые, непроверенные реакции.
Страх изменений у пограничного клиента может быть до некоторой степени уменьшен
открытым обращением к нему, когда он становится очевидным, и исследованием рисков, связанных с
опробованием новых реакций. Однако в целом необходимо осторожно вводить изменения в форме
маленьких шагов и не оказывать давления, добиваясь слишком быстрых изменений. Психотерапевты
часто испытывают желание «взять быка за рога», пытаясь провести драматическое вмешательство,
которое могло бы привести к внезапному изменению. С пограничными клиентами обычно лучше
перестраховаться. Намного легче работать с клиентом, который видит постепенное изменение и
стремится продолжать работу, чем с клиентом, который напуган внезапными изменениями и
отказывается продолжать психотерапию. Клиенты могут быть ценными советчиками в выборе темпа
