 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
избегают думать о вопросах, которые вызывают дисфорию. Они очень плохо переносят чувство
дискомфорта и всякий раз принимают «дозу», когда начинают чувствовать беспокойство, грусть или
скуку. Они недовольны текущим состоянием дел, но полагают, что не могут ничего изменить.
Подходы к лечению
Проблема доверия
Как и с большинством пациентов с расстройствами личности, психотерапевтические отношения
с пациентами с ИРЛ сами по себе предоставляют хорошую возможность для проверки
дисфункциональных мыслей, допущений и схем. В отличие от некоторых пациентов с расстройствами
личности (например, пограничные, параноидные), с которыми проблемы доверия сосредоточены на
боязни того, что психотерапевт причинит им вред, избегающие пациенты не верят в искренность заботы
психотерапевта и боятся отвержения. Они часто имеют массу негативных когнитивных структур
относительно психотерапевтических отношений, так же как и относительно других отношений.
Процесс выявления и проверки этих дисфункциональных мыслей в ходе психотерапии может служить
моделью для подобных действий в других отношениях.
Даже когда избегающие пациенты осознают свои автоматические мысли о психотерапевте или
взаимоотношениях с ним, они обычно не хотят показывать их сразу. Они часто предполагают наличие
критического отношения к ним («Вы, должно быть, думаете, что я не сделал домашнюю работу
достаточно хорошо») и неодобрения («Я расплакалась, и вам противно на это смотреть»). Избегающие
пациенты также могут не принимать в расчет прямое выражение психотерапевтом одобрения или
заботы: «Я нравлюсь вам лишь потому, что вы психотерапевт и научились любить каждого» или «Вы,
наверное, думаете, что у меня все в порядке, но если я расскажу вам о моих отношениях с матерью, вы
будете ненавидеть меня».
Эти автоматические мысли можно выявить, когда у пациентов меняются эмоции («Что вы сейчас
почувствовали?»), в ходе обсуждения («Предсказываете ли вы, что, на ваш взгляд, я должен сейчас
чувствовать или думать?») или к концу сессии («Вы осознавали, как на сегодняшней сессии вы
занимались чтением мыслей?.. А когда мы обсуждали ваши трудности с выполнением домашнего
задания?»).
Выявленные автоматические мысли можно оценить несколькими способами. Сначала
психотерапевт может прямо сказать пациентам, что он думает, и помочь им обнаружить ошибки в
мышлении, которые они также могут допускать с другими людьми. Для пациентов полезно оценить,
насколько они верят обратной связи психотерапевта (используя шкалу 0 % — 100 %), и проследить, как
меняются их убеждения по мере того, как растет доверие к психотерапевту. После нескольких таких
прямых высказываний пациентам можно предложить оценить их негативные когнитивные структуры,
связанные с психотерапевтическими отношениями, с учетом опыта, полученного при общении с
психотерапевтом («Вы помните, как я реагировал последний раз, когда вы не выполнили домашнее
задание?»). Пациенты также могут проверить свои автоматические мысли, участвуя в маленьких
экспериментах. Как показывает следующий пример, пациентов можно попросить рассказать о каком-
либо небольшом эпизоде, в котором, по их мнению, психотерапевт расценивает их поведение как
неприемлемое, и перечислить основания для этого убеждения.
Одна пациентка была уверена, что психотерапевт будет чувствовать отвращение к ней, потому
что она изменяла мужу. Этот фрагмент из психотерапевтической сессии демонстрирует, как
психотерапевт работал с автоматической мыслью и затем изменил тему для выявления и оценки
допущений пациента, касающихся психотерапевтических отношений.
Пациентка: Я не могу рассказать вам об этом.
Психотерапевт: Что, по-вашему, случится, если вы все же расскажете?
Пациентка: Вы больше не захотите меня видеть.
Психотерапевт: А если вы не расскажете мне об этом, что вы будете думать?
Пациентка: Я буду думать, что вы заботитесь обо мне только потому, что вы не располагаете
этой ужасной информацией.
Психотерапевт: Вы можете себе представить какую-нибудь другую реакцию с моей стороны?
Пациентка и психотерапевт исследуют это в течение нескольких минут; пациентка, опираясь на
свой опыт, решает, что психотерапевт может иметь иную реакцию, чем отвержение, хотя ей трудно это
