 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
(например, пациенты могут менять тему, вставать и ходить по комнате или чувствовать, что их
сознание «стало пустым»). Тогда психотерапевт должен заставить пациента снова испытать знакомые
чувства, чтобы начать выявлять и проверять убеждения, приводящие к избеганию. Следующий
фрагмент психотерапевтической сессии (Padesky & Beck, 1988, p. 124) иллюстрирует этот процесс.
Пациентка: (В середине упражнения на воображение.) Я больше не хочу говорить об этом.
Психотерапевт: Что вы сейчас чувствуете?
Пациентка: Депрессию... и страх — настоящий страх.
Психотерапевт: Что, на ваш взгляд, произойдет, если вы и дальше будете так себя чувствовать?
Пациентка: Я буду очень взволнована, просто сойду с ума, а вы поймете, какая я ненормальная.
Психотерапевт: Как мы уже говорили, чувства, которых вы избегаете, могут дать некоторую
полезную информацию. Попробуйте пока остаться с ними. Продолжайте воображать, что
разговариваете со своим мужем. Расскажите мне, что происходит. (Долгая пауза.)
Пациентка: (Рыдая.)
Он собирается бросить меня. Я отвратительный человек, раз сделала его
таким несчастным. Теперь пострадают мои дети, и в этом виновата я.
В этой части сессии психотерапевт помог пациентке осознать огорчающие ее мысли и образы и
оставаться с ними. В то же время она смогла проверить свою убежденность в том, что «сойдет с ума» и
потеряет контроль над собой, если позволит себе испытать сильные эмоции. Психотерапевт напомнил
ей об этом предсказании и помог обдумать то, что только что произошло: она испытала сильные
эмоции, но вовсе не потеряла контроль.
Такие повторные переживания необходимы для выработки устойчивости к дисфории и
ослабления дисфункциональных убеждений пациентов относительно неприятных эмоций. Чтобы
уменьшить чувствительность пациентов, можно также выстроить иерархию тем для обсуждения по
степени их болезненности. Психотерапевт может выявлять предсказания пациентов относительно того,
чего они боятся, и прежде чем обсуждать каждую последующую тему, проверять предсказания и
собирать факты, противоречащие ошибочным убеждениям пациентов (например, «Это слишком
больная тема», «Я плохо себя почувствую и уже никогда не избавлюсь от этого чувства» и т. д.).
Пациенты могут также строить иерархии для заданий вне психотерапии, чтобы повысить устойчивость
к негативным эмоциям. Таким заданиям можно дать названия «упражнение на дисфорию» или
«действия, направленные против избегания». Они могут включать в себя некоторые формы поведения
(«Работайте над вашей диссертацией 30 минут без перерыва») или структурированное размышление
(«Подумайте о том, как сказать боссу, что вам нужно больше свободного времени»). Кроме того,
пациентам полезно делать предсказания о том, что именно из того, что их пугает, произойдет при
выполнении того или иного домашнего задания, а затем проверять эти предсказания и изменять свои
мысли.
Избегающие пациенты часто испытывают затруднения при выявлении своих автоматических
мыслей в ходе выполнения домашнего задания (или даже на психотерапевтической сессии). Обычно
просьба к пациентам представить и подробно описать ситуацию, как будто это происходит прямо на
сессии, помогает выявить эти мысли. Вторым методом является ролевая игра: пациенты играют роль
самих себя, а психотерапевт — другого человека, вовлеченного в определенную ситуацию. При
проигрывании расстраивающей ситуации пациентам рекомендуется отмечать свои автоматические
мысли. Если эти стандартные методы не приводят к успеху, психотерапевт может составить список
возможных автоматических мыслей на основе предварительно выявленных мыслей и убеждений
данного пациента и на своем понимании пациента. Затем нужно поручить пациенту рассмотреть этот
список и определить, какие из указанных в нем мыслей присутствовали в данной ситуации. Этот список
можно использовать и в будущем для выявления когнитивных структур в болезненных ситуациях.
Пациентам, которые способны выявлять свои мысли, но не могут выполнять домашние задания,
для планирования и выполнения домашнего задания полезно использовать воображение, как
показывает следующий пример.
Психотерапевт: Мы договорились, что завтра в полдень вы пойдете в библиотеку работать над
обзором литературы для вашей диссертации. Я хотел бы, чтобы вы на мгновение представили себя за
несколько минут до полудня и посмотрели, нет ли чего-нибудь такого, что могло бы воспрепятствовать
реализации вашего намерения.
Пациент: (Пауза.)
Хорошо. Я нахожусь в своей квартире, собираю книги и думаю: «Я пойду
попозже».
Психотерапевт: И как вы собираетесь ответить на эту мысль?
Пациент: Не знаю. Видимо, никак не отвечу. Наверное, я просто положу книги и никуда не
