 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
Своевременный обзор этих пунктов также важен для предупреждения рецидивов у избегающих
пациентов.
Реакции психотерапевта
Психотерапевты могут испытывать значительную фрустрацию с избегающими пациентами, так
как обычно психотерапия движется очень медленно. Нередко весьма затруднительно даже просто
удержать избегающих пациентов на психотерапии, так как их избегание может распространиться и на
нее, и они могут начать избегать встреч. Для психотерапевта полезно понять, что избегание пациентами
поведенческих заданий или самой психотерапии дает возможность раскрыть автоматические мысли и
установки, связанные с избеганием.
Если такое избегание присутствует, психотерапевт (и пациент) может отчаяться по поводу
психотерапии. Важно быть к этому готовым и бороться с отчаянием, сосредоточивая внимание на
достигнутых на сессиях успехах. Функциональный способ преодоления избегания при выполнении
домашних заданий состоит в том, чтобы сосредоточиться на мыслях, которые мешали начать или
завершить работу над заданием, и подготовить пациентов дать ответ на эти мысли в будущем.
Типичные когнитивные структуры психотерапевта, связанные с избегающим пациентом, таковы:
- «Пациент не старается».
- «Она не позволит мне помочь ей».
- «Я буду делать все возможное, а она все равно прервет психотерапию».
- «Отсутствие прогресса в психотерапии плохо действует на меня».
- «Другой психотерапевт все делал бы лучше».
Психотерапевт, имеющий подобные мысли, может чувствовать свою беспомощность,
неспособность помочь пациенту в осуществлении значительных изменений. При наличии таких
убеждений психотерапевт может проверить их, анализируя ход психотерапии. Важно иметь
реалистические ожидания прогресса и осознавать достижение небольших целей.
Наконец психотерапевты должны проводить различие между рационализациями избегания у
пациентов и реальными препятствиями, прежде чем делать вывод, что такое избегание не поддается
изменению. Например, Эмилия утверждала, что не сможет продолжать занятия в колледже, потому что
ее мать, которая стала инвалидом, зависит от нее. После того как психотерапевт и Эмилия оценили
ситуацию, стало очевидно, что ее мать была в некоторой степени функциональна, что имелись
альтернативные способы заботы о ней и что Эмилия могла бы продолжать учебу. Вероятно,
психотерапевты, которые будут не в состоянии противостоять оправданиям избегающих пациентов,
будут чувствовать безнадежность и беспомощность, столкнувшись с таким поведением.
Направления будущих исследований
С учетом недостатка работ по ИРЛ, имеется много важных направлений исследования. Прежде
всего неизвестно, существует ли генетическая предрасположенность к развитию ИРЛ. В этой главе
описано множество социальных и когнитивных факторов, которые, очевидно, имеют отношение к
возрастному развитию пациентов с этим расстройством. Необходимы эмпирические исследования,
чтобы определить, насколько важны в развитии ИРЛ опыт межличностного общения и
соответствующие убеждения пациентов. Определение этиологии может быть важным шагом к
разработке программ для предотвращения или выявления и лечения этих расстройств у детей.
Специальных работ по ИРЛ опубликовано всего несколько, и многие из них являются
описаниями случаев с применением либо медикаментозного лечения (например: Daltito & Perugi, 1988),
либо психодинамической психотерапии (например: Frances & Nemiah, 1983). Об эмпирических
исследованиях ИРЛ с позиций когнитивной психотерапии не сообщалось.
Социальная тревога широко изучалась в рамках поведенческого подхода (Oakley & Padesky, в
печати). Хотя в некоторых из этих работ (Greenberg & Stravynski, 1985) отмечается сходство между
симптомами изучавшихся пациентов и ИРЛ, в большинстве поведенческих исследований социальной
тревоги пациенты не описываются в терминах диагностических категорий DSM-III-R. Эти исследования
нельзя считать имеющими отношение к ИРЛ. Большинство пациентов, изучавшихся в работах по
социальной тревоге, удовлетворяют критериям социальной фобии, а не диагнозу ИРЛ.
