 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
предельное и/или постоянное непонимание между психотерапевтом и пациентом. Это явление можно
объяснить несоразмерно обобщенными убеждениями и ожиданиями. Пациенты с расстройствами
личности часто весьма остро реагируют на любые признаки того, что их опасения могут подтвердиться,
и могут реагировать весьма драматично, когда поведение психотерапевта, как им кажется,
подтверждает их ожидания. Когда имеют место эти интенсивные эмоциональные реакции, для
психотерапевта важно осознать, что происходит, быстро понять, что думает пациент, и открыто, но
деликатно устранить неправильные представления и недоразумения. В противном случае эти реакции
могут значительно усложнять психотерапию.
6. Вмешательства, которые увеличивают чувство собственной эффективности пациента,
часто уменьшают интенсивность симптоматики пациента и облегчают другие вмешательства.
Многие люди с расстройствами личности проявляют крайние эмоциональные и поведенческие реакции
отчасти потому, что сомневаются в своей способности эффективно справиться с конкретными
проблемными ситуациями. Если можно увеличить уверенность пациентов в том, что они смогут
справиться с этими проблемными ситуациями, это часто снижает уровень тревоги пациентов,
уменьшает их симптоматику и облегчает осуществление других вмешательств. Это можно сделать с
помощью вмешательств, предназначенных для коррекции какого-либо преувеличения сложности
ситуации или минимизации способности человека справляться с ситуацией, или помогая пациенту
овладеть улучшенными копинг-навыками, или же, наконец, применяя оба эти способа (Freeman et al.,
1990, Ch. 7; Pretzer, Beck, & Newman, в печати).
7. Психотерапевт не должен полагаться прежде всего на вербальные вмешательства.
Чем
более сложны проблемы пациента, тем более важно использовать поведенческие вмешательства, чтобы
добиться когнитивных и поведенческих изменений (Freeman et al., 1990, Ch. 3). Например, многие
застенчивые пациенты получают большую пользу от обсуждения своих притязаний и их опасений в
связи с этими притязаниями, продолжая пытаться вести себя уверенно и пользуясь лишь небольшой
поддержкой психотерапевта. В то же время пациенты с зависимым или пассивно-агрессивным
расстройством личности обычно так сильно боятся вести себя уверенно, что их трудно заставить быть
уверенными в себе даже в ролевой игре, не говоря уже о попытках проявить уверенность в себе в
реальной жизни. Постепенное увеличение сложности «поведенческих экспериментов» не только дает
пациенту возможность овладеть навыками, необходимыми для уверенности в себе, но также может
быть весьма эффективным при пересмотре нереалистичных ожиданий.
8. Приступая к вмешательствам, психотерапевт не должен требовать обширного
самораскрытия от пациента. Многие пациенты с расстройствами личности весьма неохотно идут на
самораскрытие из-за недостатка доверия к психотерапевту, дискомфорта даже при умеренном уровне
близости, страха отвержения и т. д. Когда это возможно, полезно начать лечение, работая с проблемой,
которую можно решить с помощью поведенческих вмешательств, не требующих обширного
самораскрытия (Freeman et al., 1990, Ch. 8). Это дает пациенту время на то, чтобы постепенно
привыкнуть к психотерапии (и к психотерапевту), а психотерапевту позволяет постепенно работать с
дискомфортом пациента, связанным с самораскрытием.
Для некоторых пациентов весь курс психотерапии может быть ограничен их трудностями с
самораскрытием или, в общем случае, доверием. Сосредоточивая внимание на поведенческих
вмешательствах, описанных ранее, психотерапевт может помочь этим пациентам ослабить некоторые
симптомы, но у них может продолжать проявляться тот же самый стиль личности.
9. Психотерапевт должен попытаться выявить опасения пациента и поработать с ними перед
осуществлением изменений. Пациенты с расстройствами личности часто имеют сильные, но
невыраженные опасения в связи с изменениями, к которым они стремятся или которые их просят
осуществить в ходе психотерапии, и попытки убедить пациентов просто идти вперед без того, чтобы
преодолеть эти опасения, часто обречены на неудачу (Mays, 1985). Если психотерапевт перед каждой
попыткой изменения обсуждает ожидания и беспокойства пациента, это, вероятно, уменьшит уровень
тревоги пациента в связи с психотерапией и будет способствовать достижению согласия. Пациент
может бояться изменений (например: «Каким я буду, став другим?»), того, как изменения повлияют на
значимых других (например: «Будут ли они любить меня, если я стану другим?») или неудачи при
попытке измениться (например: «Что, если я попробую измениться, но в результате всех усилий все же
потерплю неудачу?»).
10. Психотерапевт должен предвидеть проблемы с согласием. Распространенность несогласия
среди пациентов с расстройствами личности является результатом влияния многих факторов. В
дополнение к сложностям в отношениях между психотерапевтом и пациентом и вышеупомянутым
