 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
Психотерапевт должен искать характерные признаки «переноса». Это те же самые признаки,
которые предполагают присутствие любых автоматических мыслей в течение сессии. Например, может
отмечаться внезапное изменение в невербальном поведении пациента — паузы в череде утверждений,
внезапное изменение в выражении лица, сжимание кулаков, неловкая поза. Или пациент может резко
переходить к новой теме, запинаться, блокировать беседу и т. д. Один из более важных признаков —
изменение во взгляде пациента, особенно если он о чем-то думает, но предпочитает не говорить об
этом. Когда пациенту задают вопрос, он может сказать: «Это не важно. Ничего особенного». Тем не
менее психотерапевту следует оказать на пациента давление, так как то, о чем он умалчивает, может
быть важным. Некоторые пациенты могут в ходе интервью иметь автоматические мысли, и
целесообразно сообщать лишь о некоторых из них. Но они могут следить за своими автоматическими
мыслями и записывать их на бумаге.
Работая с расстройствами личности, психотерапевт должен быть особенно осторожным и не
выносить оценочных суждений. Фактически сами термины, которые мы используем для описания этих
расстройств (нарциссический, обсессивно-компульсивный, зависимый и т. д.), имеют уничижительный
оттенок. Когда психотерапевт поставил диагноз, лучше избегать ярлыков и определять расстройство в
терминах убеждений, чувствительности, значений и т. д. Не приходится и говорить, что для
психотерапевта полезно проявлять сочувствие к пациенту. Пытаясь ставить себя на место пациента, —
возможно, вообразив у себя наличие того же чувства беспомощности, чувствительности и уязвимости,
— психотерапевт может лучше понять пациента. В то же время психотерапевт должен следить за тем,
чтобы не стать глубоко вовлеченным в проблемы пациента и не утратить объективность.
Построение психотерапевтических отношений
Большинство пациентов с расстройствами личности сильнее нуждаются в близких, теплых
отношениях с психотерапевтом, чем пациенты с острыми расстройствами типа тревоги или депрессии
(Ось I). При остром расстройстве психотерапевт обычно исполняет роль авторитета, который знает,
какие процедуры необходимы, чтобы помочь пациенту снять болезненные симптомы. В свою очередь
пациент часто испытывает теплое отношение и благодарность к опытному помощнику, сначала в
ожидании того, что его освободят от острого недомогания, а затем ощущая быстрое улучшение своего
состояния.
При более хронической форме расстройства роль психотерапевта несколько меняется. Большая
часть времени при психотерапии посвящена ознакомлению с жизнью пациента — дети, супруг
(супруга), работа. Такое вовлечение психотерапевта в работу, если оно находится в разумных границах,
ставит его в положение друга и советчика. Таким образом, значительная часть роли психотерапевта
состоит в привлечении его собственного жизненного опыта и мудрости, чтобы предложить возможные
решения проблем, а также в обучении пациента близким отношениям. Этот процесс переобучения
особенно важен при лечении пациентов с пограничным расстройством личности, при котором
недостатки человека, возможно, помешали приобрести и усвоить многие из основных навыков
самоконтроля и устойчивых отношений с другими.
Со временем психотерапевт становится для пациента ролевой моделью — тем, кому пациент
может подражать, демонстрируя свою предупредительность, такт, чувствительность и понимание в
общении с родными и близкими. Многие пациенты отмечали, что они усвоили качества
психотерапевтов (например, способность оставаться спокойным и расслабленным при стрессе, не
горячиться при разочаровании, думать перед тем, как что-то сказать или сделать). В редких случаях
пациенты могут зайти слишком далеко и полностью усвоить личность своих психотерапевтов, но с
этими переживаниями можно работать когнитивными методами. Например, психотерапевт может
исследовать, почему пациент хочет отказаться от собственной идентичности.
Проблемы при сотрудничестве
Трудности в психотерапевтическом сотрудничестве возникают не только при работе с
пациентами с нарушениями личности. «Сопротивление», «неуступчивость», «недостаток согласия» или
«негативный перенос» являются понятиями, которыми обычно описывают проблемы в
психотерапевтических отношениях, отсутствие прогресса в психотерапии или медленный прогресс,
преждевременное завершение психотерапии. Пациент с заболеванием Оси II ввиду хронического
