 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
определенное время являются успешными с данным пациентом, в другое время могут быть
неэффективны. Психотерапевты должны использовать всю свою проницательность при проектировании
планов лечения и отборе наиболее полезных методов из широкого разнообразия доступных или при
создании новых. При этом неизбежны пробы и ошибки. В некоторых случаях наибольший успех может
принести интроспекция; в других случаях рекомендуется обсуждение с коллегами или обучение
навыкам.
Наиболее эффективное применение методов зависит не только от четкой формулировки случая
(см. главу 4) и установления дружественных рабочих отношений, но также и от мастерства
психотерапевта. Искусство психотерапии предполагает разумное использование юмора, жизненных
примеров, метафор и опыта
психотерапевта, а также стандартных когнитивных и поведенческих
методов. Квалифицированные психотерапевты знают, когда нужно использовать или не использовать
эмоциогенный материал и пытаться преодолеть избегание. Они могут оживлять монотонное
повествование или охлаждать чрезмерный пыл пациента. Они варьируют используемые ими слова,
стиль и способ выражения.
Важно проявлять гибкость в пределах сессии: психотерапевт может менять свой подход от
активного слушания к сосредоточению и исследованию, моделированию новых поведенческих стилей.
Предполагается, что психотерапевты, читающие эту книгу, овладеют основными принципами
когнитивно-поведенческой психотерапии. Многие из них были изложены в таких работах, как книга
Бека, Раша, Шоу и Эмери (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). Мы произвольно разделили методы на те,
которые являются прежде всего «когнитивными», и те, которые являются «поведенческими». Мы
должны иметь в виду, что никакие методы не бывают полностью когнитивными или поведенческими.
Более того, когнитивные стратегии могут вести к поведенческим изменениям, а поведенческие методы,
как правило, вызывают определенную перестройку когнитивных структур.
К наиболее эффективным инструментам в лечении расстройств личности относятся так
называемые экспериенциальные методы, такие как повторное переживание событий детства и
воображение. Эти драматические методы, очевидно, создают возможность для нового научения — или
забывания. На практике установлено, что когнитивное изменение зависит от уровня эмоционального
опыта (Beck, 1987).
При лечении расстройств личности когнитивные и поведенческие методы дополняют друг друга.
Главное — развить новые схемы и изменить старые. Безусловно, в конечном счете когнитивные методы
отвечают за бОльшую часть происходящих изменений (Deffenbacher, Storey, Stark, Hogg, & Brandon,
1987). Когнитивная (и поведенческая) работа с пациентами, страдающими расстройствами личности,
требует большей точности и постоянства, чем обычная. Так как определенные когнитивные схемы этих
пациентов продолжают оставаться дисфункциональными даже после того, как были развиты более
адаптивные формы поведения, обычно требуется более разнообразная и продолжительная когнитивная
работа.
Когнитивные стратегии и методы
Ниже приводится перечень когнитивных методов, которые психотерапевты могут использовать
для лечения заболеваний Оси II. Так как некоторые методы уже были описаны в работах, посвященных
лечению депрессии (Beck et al., 1979), они не будут обсуждаться в деталях. Мы, однако, подробнее
рассмотрим отдельные методы для работы с проблемами Оси II. Это представительный, но отнюдь не
исчерпывающий список.
Некоторые когнитивные методы, полезные при работе с расстройствами личности, включают в
себя: 1) направляемое открытие, позволяющее пациенту признать стереотипные дисфункциональные
паттерны интерпретации; 2) исследование идиосинкразического значения, поскольку эти пациенты
часто интерпретируют свои переживания в необычной или преувеличенной манере; 3) указание на
неточные выводы или искажения, чтобы заставить пациента осознать свою необъективность или
неразумность отдельных автоматических паттернов мышления; 4) совместные эмпирические выводы —
работа с пациентом по проверке обоснованности его убеждений, интерпретаций и ожиданий; 5)
исследование объяснений поведения других людей; 6) шкалирование — перевод преувеличенных
интерпретаций в измеряемые величины, чтобы противодействовать обычному дихотомическому
мышлению; 7) реатрибуция — перераспределение ответственности за действия и результаты; 8)
преднамеренное преувеличение — сведение мысли к крайности, что упрощает ситуацию и облегчает
