 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
лечение, которое признано неэффективным. При маниакальных
состояниях карбамазепин может либо
заменять литий или вальпроевую кислоту, либо добавляться к первоначальному препарату. При
добавлении карбамазепина к литию или вальпроевой кислоте (а также к нейролептикам,
противопаркинсоническим препаратам или бензодиазепинам) возникает риск развития острой
интоксикации ЦНС, проявляющейся, например, спутанностью сознания. Однако если тяжесть мании
требует быстрого лечения, врач может добавить карбамазепин к существующему режиму терапии,
поскольку некоторые больные реагируют только на комбинированное лечение. При улучшении
состояния надо попытаться постепенно отменить литий или вальпроевую кислоту. У некоторых
больных после этого может наступить ухудшение, что требует возобновления комбинированной
терапии. При этом важно минимизировать дозу типичных антипсихотиков (например, использовать
дозу, эквивалентную 8-10 мг галоперидола). Следует отменить или снизить дозировку дополнительных
антихолинергических или седативных препаратов. Кроме того, необходимо иметь четкое представление
о психическом состоянии больного и при ухудшении состояния исключить лекарственное отравление.
Пожилым и больным с легкой формой мании карбамазепин лучше назначать вместо лития или
вальпроевой кислоты, а не в качестве дополнительного препарата. При отсутствии эффекта можно
добавить литий или вальпроевую кислоту. Если терапия карбамазепином эффективна, то для снижения
риска поздней дискинезии после прекращения маниакального эпизода следует постепенно отменить
нейролептики.
Применение в период беременности
Карбамазепин и другие противосудорожные препараты проходят через плаценту. Хорошо
известны врожденные пороки, вызванные фенитоином (гидантоиновый синдром), а карбамазепин
считался безопасным препаратом. Однако карбамазепин также обладает тератогенными эффектами.
При проспективном исследовании 35 детей, которые подверглись действию карбамазепина in utero,
было обнаружено, что у 11% имелись краниофациальные дефекты, у 26% — гипоплазия ногтевых
фаланг и у 20% — задержка развития. Аналогичные аномалии развиваются при приеме фенитоина.
Пока нет дальнейших разъяснений,
следует избегать применения карбамазепина во время
беременности. Концентрация карбамазепина в грудном молоке составляет примерно 60% от его
концентрации в крови матери. Грудные дети становятся очень вялыми. У беременных все
противосудорожные препараты, включая карбамазепин, удаляются быстрее, что приводит к снижению
их концентрации в плазме крови.
Побочные эффекты и токсичность
Известно несколько серьезных побочных эффектов карбамазепина (например, гепатит, тяжелые
заболевания крови, эксфолиативный дерматит), однако возникают они исключительно редко. В целом
этот препарат переносится хорошо, и только 5% больных прекращают лечение из-за побочных
эффектов. Этим он выгодно отличается от более старого противосудорожного препарата фенитоина.
Наиболее распространенные побочные эффекты карбамазепина (табл. 4.9) — неврологические и
желудочно-кишечные симптомы, возникающие при слишком быстром увеличении дозы или слишком
высокой концентрации препарата в плазме крови. Этих побочных эффектов можно избежать, повышая
дозировку медленно и используя минимальную эффективную дозу.
Неврологические побочные эффекты
Неврологические побочные эффекты возникают относительно часто и могут ограничивать
терапевтически переносимую дозу препарата. Наиболее распространены такие эффекты, как
сонливость, головокружение, атаксия, диплопия и нечеткость зрения. Если такие побочные эффекты
возникают в начале терапии, то дозировку можно временно уменьшить, а затем увеличивать более
медленно до достижения терапевтической дозы. Карбамазепин может также вызывать спутанность
сознания. Риск данного побочного эффекта повышается, когда карбамазепин применяется в
комбинации с нейролептиками или литием. К факторам риска относится также пожилой возраст или
органическое поражение мозга. При отсутствии явных признаков спутанности сознания карбамазепин
слабо влияет на память или другие когнитивные функции и в этом отношении превосходит фенитоин.
