 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
возникать при приеме на ночь 0,5 мг триазолама и реже при приеме 0,25 мг. В первую или вторую ночь
после отмены бензодиазепинов кратковременного действия больные отмечают трудности с засыпанием,
а общее время бодрствования может увеличиваться. В первую ночь после отмены триазолама,
принимаемого по 0,5 мг, общая продолжительность сна может сократиться на 25%. Такой рецидив,
ошибочно принятый за возобновление хронической бессонницы, может стимулировать длительное
применение бензодиазепинов и усиливать риск развития зависимости. Кроме рецидивов, возникающих
после отмены препарата, триазолам вследствие очень короткого периода полувыведения может вызвать
нарушение сна в течение ночи, например раннее пробуждение и симптомы тревоги по утрам. Побочные
эффекты могут возобновляться, даже если триазолам был изначально неэффективен для лечения
бессонницы. При приеме темазепама и препаратов с длительным периодом полувыведения, например
флуразепама, рецидивы бессонницы встречаются реже: не раньше чем на 4-10 ночь после отмены
препарата. Предполагалось, что бессонница будет возобновляться при приеме золпидема и залеплона,
препаратов с коротким периодом полувыведения. Однако, благодаря большей селективности этих
препаратов, рецидивы бессонницы возникают реже, чем ожидалось.
Барбитураты, такие как секобарбитал, фенобарбитал и амобарбитал, а также родственные им
соединения глутетимид и этхлорвинол не применяют для лечения бессонницы, поскольку они могут
вызывать зависимость и опасны при передозировке.
[В России зарегистрирован и довольно широко
используется в общей практике препарат Реладорм, представляющий собой комбинацию
циклобарбитала (100 мг) и диазепама (10 мг). —
Прим. ред.] Среди барбитуратоподобных препаратов
наиболее безопасным считается хлоралгидрат. Случаи злоупотребления им относительно редки. Этот
препарат до сих пор используется некоторыми врачами как альтернатива бензодиазепинам. У больных с
резистентностью к бензодиазепинам, злоупотреблением алкоголем или седативно-снотворными
препаратами в анамнезе иногда используются седативные антигистаминные препараты. Однако по
сравнению с бензодиазепинами они менее эффективны для улучшения засыпания, вызывают
заторможенность и антихолинергические побочные эффекты в течение дня. Чаще всего используется
дифенилгидрамин (димедрол) по 50 мг (от 25 до 100 мг). Период полувыведения этого препарата
находится в диапазоне 3,4-9,3 часа. Гидроксизин (атаракс) с периодом полувыведения 7-20 часов и
доксиламин (донормил) с периодом полувыведения 4-12 часов также иногда используются в качестве
снотворных. Все седативные антигистаминные препараты обладают сильным холинолитическим
действием. Следует соблюдать осторожность при их сочетании с другими антихолинергическими
соединениями, а также при применении у пожилых больных. Седативные трициклические
антидепрессанты амитриптилин и доксепин, а также нетрициклический препарат тразодон также могут
применяться при лечении первичной бессонницы, но в меньших дозах, чем при лечении депрессии. По
сравнению с бензодиазепинами, их эффективность и развитие тахифилаксии
[Тахифилаксия —
снижение терапевтического эффекта при повторном приеме препарата (близко к понятию феномена
адаптации). —
Прим. ред.] изучены плохо, однако обнаружено, что их применение безопасно при
бессоннице с апноэ. Недостатками трициклических антидепрессантов являются сильная
антихолинергическая активность, опасность передозировки и кардиотоксические явления (см. главу 3).
В некоторых исследованиях было показано, что тразодон эффективнее плацебо при лечении
бессонницы, вызванной СИОЗС или бупропионом. Седативные антидепрессанты миртазапин и
нефазадон эффективны при бессоннице, сопровождающей депрессию.
Алкогольная абстиненция
Благодаря своей эффективности и безопасности, бензодиазепины рассматриваются как
препараты выбора при лечении алкогольной абстиненции. Эффект основан на конкурентном
блокировании бензодиазепиновых рецепторов.
Механизм действия
Бензодиазепины и этиловый спирт усиливают активацию ГАМК-А рецепторов. При длительном
употреблении больших доз этанола (или барбитуратов, или бензодиазепинов) наблюдается снижение
чувствительности ГАМК-А рецепторов (механизм развития устойчивости и зависимости). При
внезапном прекращении приема этанола сохраняется снижение ГАМК-ергической передачи. ГАМК —
основной тормозной нейромедиатор ЦНС. Поэтому это состояние проявляется тревогой, бессонницей,
ажитированным делирием и эпилептиформными припадками. Повышая чувствительность ГАМК-А
