 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
Как правило, психотическая симптоматика (галлюцинации, бред, идеи отношения,
психомоторное возбуждение, бессонница, враждебное или агрессивное поведение) возникает остро (в
течение нескольких дней или недель). В этом случае важно исключить острую соматическую
патологию, для чего необходимо собрать тщательный анамнез, осуществлять контроль жизненно
важных показателей, провести физикальное и необходимое лабораторное обследование.
На фоне острой симптоматики, даже после исключения соматической патологии, все еще бывает
сложно установить окончательный психиатрический диагноз. Сложности связаны с тем, что диагноз
часто не может быть поставлен лишь на основании психического статуса, а собрать анамнез у пациента
с острым психозом часто бывает затруднительно. При постановке диагноза необходимо учитывать
следующие факторы:
1. Клиническая симптоматика.
2. Медицинский анамнез, включая любые назначения и прием прочих препаратов.
3. Данные физикального обследования и лабораторных тестов.
4. Предшествующий психиатрический анамнез.
5. Психический статус.
6. Уровень преморбидного функционирования.
7. Длительность существования симптоматики и общая продолжительность болезни.
8.
Терапевтический анамнез, особенно лечение традиционными нейролептиками,
антидепрессантами, литием или электросудорожной терапией (ЭСТ).
9. Семейный анамнез в отношении психических или неврологических расстройств.
Если у больного наблюдается выраженное возбуждение, агрессия или гиперактивность, лечение
необходимо начинать еще до установки окончательного диагноза. К счастью, большинство острых
первичных психотических расстройств, а также вторичных
психозов, развившихся вследствие
соматической или неврологической патологии, реагируют на антипсихотическую терапию вне
зависимости от конкретного расстройства. Оптимальное длительное лечение требует постановки
правильного диагноза. Кроме того, важно выявить состояния, которые могут ухудшаться при
назначении антипсихотиков (например, низкопотентные нейролептики могут усиливать проявления
передозировки фенциклидина и холинолитического делирия; кататонические состояния у некоторых
пациентов могут быть вызваны нейролепсией).
Вследствие того что пациенты в состоянии острого психоза могут быть потенциально опасны
для себя и окружающих (даже если в данный момент отсутствует психомоторное возбуждение или
угрожающее поведение), основной целью является быстрое начало терапии. Для клинициста этот
вопрос звучит так: «Какие антипсихотические препараты и в каких дозах следует назначать?».
Препаратами выбора при лечении различных психозов являются атипичные антипсихотики,
такие как рисперидон, оланзапин и кветиапин. Зипразидон, вероятно, также скоро будет разрешен к
применению.
[Зипразидон (зелдокс) недавно был зарегистрирован в России. —
Прим. ред.] Любой из
атипичных антипсихотиков рекомендован в качестве препарата первого выбора при впервые возникшем
психозе, будь то шизофрения или другое психическое заболевание (например, биполярное
расстройство, острое психотическое расстройство). Эффективность нового поколения препаратов
подтверждена в контролируемых исследованиях длительностью 4-20 недель. Полный
антипсихотический эффект развивался у 75% больных в течение 2-4 недель. При наличии
психомоторного возбуждения рекомендуется добавить в схему лечения бензодиазепины (например,
лоразепам в дозе 1-2 мг каждые 4-6 часов) в течение первой недели терапии. Назначение
высокопотентного традиционного нейролептика должно рассматриваться только в случае
неэффективности комбинации атипичного антипсихотика и бензодиазепина.
[Среди традиционных
антипсихотиков при купировании острых психозов, особенно сопровождающихся психомоторным
возбуждением и агрессивностью, широко применяется в/м введение галоперидола и зуклопентиксола
ацетата (клопиксол-акуфаз) (одна инъекция раз в 2-3 дня). —
Прим. ред.] Традиционные
антипсихотические препараты часто используются в виде дополнения к атипичным антипсихотикам у
возбужденных больных или при наличии в анамнезе эффекта при приеме типичных нейролептиков.
Острые, иногда угрожающие жизни синдромы, такие как злокачественный нейролептический синдром
(ЗНС) или острые дистонические реакции, значительно реже возникают при приеме атипичных
антипсихотиков. К сожалению, пока отсутствуют систематизированные данные о результатах
длительного приема этих препаратов, но имеющиеся на сегодня публикации позволяют говорить о
крайне низкой вероятности возникновения поздней дискинезии. После окончания острой фазы первого
