 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
Нейролептики часто применяются для быстрого купирования психотических симптомов или
возбуждения. Хотя данная тактика встречается достаточно часто, симптоматическое назначение
нейролептиков отражает, по всей вероятности, отсутствие точного диагноза или стратегии лечения.
Прерывистый режим дозирования редко позволяет достичь адекватного терапевтического ответа. Кроме
того, подобный режим приема может вводить врача в заблуждение относительно суточного количества
препарата, получаемого пациентом. Прерывистое назначение антипсихотического препарата для
купирования психотических симптомов, как правило, неэффективно и напоминает симптоматическое
применение антидепрессанта.
В случаях длительного симптоматического приема антипсихотических препаратов необходимо
тщательное врачебное наблюдение, так как в подобных случаях прием нейролептиков может
маскировать или отягощать побочные эффекты или недиагностированные соматические заболевания.
Например, пациенту с акатизией, развившейся на фоне приема типичных нейролептиков, могут быть
назначены чрезмерные дозы препаратов, так как данный симптом можно ошибочно принять за усиление
психомоторного возбуждения. Для достижения седативного эффекта предпочтительнее назначение
бензодиазепинов (например, лоразепама), чем седативных антипсихотиков, так как бензодиазепины
более безопасны и лучше переносятся по сравнению с высокими дозами нейролептиков (например,
более 6 мг рисперидона в сутки) (см. главу 5). Следует помнить, что тревога, страх и ажитация могут
усиливать даже галлюцинаторные феномены, и в таких случаях анксиолитическая терапия более
адекватна, чем дополнительное назначение нейролептиков.
Клозапин
В нескольких рандомизированных клинических исследованиях (хотя большинство из них были
короткими), а также по результатам клинических наблюдений, клозапин показал большую
эффективность при купировании симптомов шизофрении и предотвращении рецидивов, чем
традиционные антипсихотические препараты. Очевидно, что клозапин эффективен и при
шизоаффективных расстройствах, а также у некоторых больных с резистентным к терапии биполярным
расстройством. Кроме того, в низких дозах клозапин эффективен при лечении психотических
симптомов, связанных с приемом L-допы, у пациентов с болезнью Паркинсона — группа больных,
которые не переносят традиционных нейролептиков — антагонистов D2-рецепторов. Значительным
преимуществом клозапина является практически полное отсутствие ЭПС и низкий риск развития
поздней дискинезии. Таким образом, клозапин может применяться не только для лечения резистентных
больных, но также у пациентов с тяжелыми ЭПС, включая акатизию, и непереносимостью типичных
нейролептиков. Существуют данные, что клозапин улучшает проявления поздней дискинезии, хотя для
подтверждения данной точки зрения требуются дальнейшие исследования.
К сожалению, применение клозапина связано с развитием достаточно выраженных побочных
эффектов, что ограничивает его широкое применение. Клозапин был впервые введен в клиническую
практику в 1960-х годах, но от его повсеместного использования пришлось отказаться в связи с высокой
частотой развития агранулоцитоза. В США клозапин был зарегистрирован в 1990 году. В первые шесть
месяцев терапии клозапином абсолютно необходимо определять количество гранулоцитов каждую
неделю, после чего анализ можно проводить раз в две недели. Частота развития агранулоцитоза при
приеме клозапина составляет примерно 1%, хотя в некоторых исследованиях этот показатель был выше.
Несмотря на проведение соответствующего мониторинга, в США отмечались летальные исходы от
агранулоцитоза, связанного с приемом клозапина. Более 95% случаев агранулоцитоза развивается в
течение первых шести месяцев терапии, при этом наибольший риск отмечается между 4-й и 18-й
неделями. Риск развития агранулоцитоза выше у женщин и увеличивается с возрастом. Механизм
развития агранулоцитоза неизвестен.
Как уже упоминалось, клозапин имеет невысокий аффинитет к D2-дофаминовым рецепторам и
более высокий коэффициент сродства к D
4
, чем к D2
рецепторам по сравнению с типичными
нейролептиками. Однако роль D
4
-дофаминовых рецепторов в развитии клинического эффекта, если
таковая имеется, остается неясной. Невысокий аффинитет клозапина к D2-дофаминовым рецепторам и
высокий к 5-HT
2А
серотониновым рецепторам во многом объясняют отсутствие у препарата ЭПС.
Клозапин также взаимодействует с D1-
и D3-дофаминовыми рецепторами, 5-HT
6
и 5-HT
7
серотониновыми рецепторами, ?1-адренорецепторами, гистаминовыми Н1-рецепторами и
мускариновыми холинергическими рецепторами. Механизм его уникальной эффективности неясен.
