 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
Для уменьшения выраженности побочных эффектов терапию клозапином начинают с дозы 12,5-
25 мг 1 раз в сутки, увеличивая затем до 25 мг дважды в день, после чего дозу наращивают в течение 2-3
недель до 300-400 мг. Не рекомендуется увеличивать дозировку более чем на 25 мг в сутки. Дальнейшее
увеличение дозы проводят не более 100 мг в неделю. На первом месяце терапии важно проводить
тщательный контроль для предупреждения развития выраженной тахикардии и ортостатической
гипотензии. Если подобные побочные симптомы появляются, то дозу можно временно снизить, а затем
снова пытаться повышать более медленно. У большинства больных эффект наступает при
использовании дозировок 300-600 мг в сутки, разделенных на несколько приемов. У некоторых
пациентов улучшение наступает при приеме 900 мг в сутки в несколько приемов, однако на фоне
дозировок свыше 600 мг в сутки значительно возрастает риск развития судорожных припадков (с 1-2%
до 3-5%). Оптимальная продолжительность лечения для выявления респондеров к клозапину остается
неизвестной. В целом терапия клозапином должна продолжаться не менее 12 недель, хотя некоторые
клиницисты рекомендуют значительно более длительный срок (около 6 месяцев) для достижения
клинического эффекта.
Помимо агранулоцитоза, судорожных припадков и ортостатической гипотензии, прием
клозапина может сопровождаться развитием и других побочных эффектов, таких как седация,
слюнотечение, тахикардия (иногда стойкая), запоры, преходящая гипертермия и увеличение веса,
которое может быть значительным (20-30% от исходной массы тела). Иногда отмечается эозинофилия
без серьезных клинических последствий.
У некоторых больных при переходе с клозапина на другой антипсихотический препарат,
например рисперидон, может отмечаться выраженное психомоторное возбуждение и даже усиление
психотических симптомов. Механизм этого явления неизвестен, но наиболее вероятным объяснением
служит развитие синдрома отмены. Поэтому при переходе на другой нейролептик рекомендуется
постепенное снижение дозы клозапина.
Концентрация клозапина в плазме крови может возрастать при одновременном приеме
препаратов, ингибирующих систему цитохрома P450, таких как циметидин и СИОЗС.
Рисперидон
Рисперидон сочетает в себе высокий аффинитет к D2-дофаминовым рецепторам с высоким
аффинитетом к 5-HT
2А
рецепторам. Высокий аффинитет к D2-рецепторам делает рисперидон похожим
на галоперидол, в то время как высокий аффинитет в отношении 5HT
2А
-рецепторов делает его похожим
на клозапин. Рисперидон также обладает высоким сродством к
?1- и ?2-адренергическим рецепторам и
низким сродством к мускариновым холинергическим рецепторам, что позволяет избежать
антихолинергических
побочных эффектов. Согласно проведенным исследованиям, а также раннему
клиническому опыту применения, рисперидон столь же эффективен, как и галоперидол, а в некоторых
случаях может быть и более эффективным. Рисперидон лучше переносится при использовании в малых
дозах. При назначении в высоких терапевтических дозировках он способен вызывать ЭПС. По-
видимому, как и для клозапина, эффективность рисперидона не слишком сильно возрастает с
увеличением дозы. В целом, учитывая эффективность и переносимость, рисперидон обоснованно
используется как препарат первого выбора.
Со времени введения рисперидона в клиническую практику средние дозировки снизились, а
увеличение дозы стало проводиться медленнее. Лечение можно начинать с 1 мг 1-2 раза в сутки
(пожилым и больным с нарушениями функций печени назначается 0,5 мг 2 раза в сутки). При хорошей
переносимости дозировку на второй день можно увеличивать до 2 мг 2 раза в сутки, а на третий день —
до 3 мг 2 раза в сутки. Однако в последнее время применяется более медленное увеличение дозы до 4-6
мг/сутки. Средняя дозировка, назначаемая в США при лечении шизофрении, составляет немногим
более 4 мг/сут. У пожилых, а также у больных, у которых при начале терапии отмечалась
ортостатическая гипотензия, дозу повышают медленнее. У пожилых больных шизофренией
клинический эффект развивается в диапазоне доз 0,5-2 мг/сутки. Оптимальное антипсихотическое
действие у большинства больных отмечается при приеме 6 мг или меньше в сутки (в несколько
приемов). Если клинический эффект недостаточен, можно увеличивать дозу. Однако дозы выше 8
мг/сут не повышают эффективность, в то время как ЭПС становятся выраженнее. Риск развития ЭПС
является дозозависимым. При дозе 10 мг в сутки и выше вероятность развития ЭПС сходна с риском
развития ЭПС при приеме галоперидола.
Кроме ортостатической гипотензии (и рефлекторной тахикардии), прием рисперидона может
