 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
подъему температуры и вегетативным нарушениям. Температура тела может подниматься до 41 ?C и
выше. Типична разлитая мышечная скованность по типу «свинцовой трубы», которая в некоторых
случаях вызывает мионекроз. Развитие дегидратации, приводящей к миоглобинурии, может вызвать
почечную недостаточность. Вегетативные нарушения включают нестабильность артериального
давления (часто как гипер-, так и гипотензию), тахикардию, диарею и бледность кожи и слизистых.
Могут отмечаться нарушения сердечного ритма. Помимо ригидности, мышечные расстройства
проявляются в виде акинезии, тремора (выраженность которого может колебаться) и непроизвольных
телодвижений. Как правило, у пациентов отмечается спутанность сознания и мутизм. Психомоторные
нарушения наблюдаются в диапазоне от ажитации до ступора. Могут развиваться также судорожные
припадки и кома.
Злокачественный нейролептический синдром — это клинический диагноз с относительно
широким диапазоном степеней тяжести. Вследствие того что критерии тяжести неясны, сложно
установить степень поражения, особенно в легких случаях. Хотя не существует специфических
лабораторных маркеров, обычно повышен уровень креатинфосфокиназы (КФК). Также отмечается
нарушение функциональных печеночных проб, включая повышение трансаминаз и
лактатдегидрогеназы. Может наблюдаться лейкоцитоз.
Факторы риска развития ЗНС включают в себя дегидратацию, недостаточное питание, внешнее
тепловое воздействие, и, возможно, интеркуррентные соматические заболевания. ЗНС могут вызывать
все типичные нейролептики, но большие дозы высокопотентных нейролептиков увеличивают риск.
Хотя ЗНС крайне редко развивается на фоне приема атипичных антипсихотиков, описан ряд случаев
развития синдрома при приеме рисперидона, что, вероятно, отражает сильное дофамин-блокирующее
действие препарата и использование чрезмерных дозировок.
При терапии тяжелых психозов часто возникает вопрос: «Может ли пациент
после
перенесенного ЗНС снова получать типичные нейролептики?». Не у всех больных, перенесших ЗНС,
синдром развивается повторно, даже при использовании препарата, его вызвавшего. Тем не менее
накапливающиеся в литературе данные указывают на то, что рецидив развивается у значительной части
пациентов, однажды перенесших ЗНС. Учитывая тяжелое течение и возможность летального исхода,
целесообразно воздерживаться от назначения типичных нейролептиков пациентам, перенесшим ЗНС,
если только не имеется абсолютных показаний для продолжения такого лечения и не существует
альтернативы. Мы считаем, что всем пациентам с высоким риском развития рецидива ЗНС следует
назначать атипичные антипсихотики. Если по каким-то причинам это невозможно, то в качестве
альтернативы можно использовать минимальные дозы
низкопотентных препаратов, таких как
тиоридазин. В идеале не следует возобновлять антипсихотическую терапию в течение как минимум 4
недель после полного исчезновения симптомов ЗНС. Следует подробно обсудить все преимущества и
недостатки подобного решения с пациентом и его родственниками.
Лечение. Необходим тщательный уход за больным, включающий поддержание водно-солевого
баланса, применение охлаждающих обертываний при высокой температуре, переворачивание пациента
для профилактики пролежней, контроль сердечной деятельности, а также контроль выделения мочи и
почечной функции. При развитии почечной недостаточности необходим гемодиализ. Однако не следует
ожидать, что гемодиализ поможет вывести из организма нейролептики, так как они прочно связываются
с белками плазмы и периферическими тканями. Дантролен, миорелаксант прямого действия, может
быстро уменьшить мышечную ригидность, вторичную гипертермию и тахикардию. Дозировки
дантролена четко не установлены, но рекомендуемые дозы обычно колеблются в диапазоне от 0,8 до
10,0 мг/кг в сутки. В целом эффективными представляются дозы 1-3 мг/кг в сутки перорально или
внутривенно, разделенные на 4 приема. Дозировки свыше 10 мг/кг в сутки обладают
гепатотоксичностью. Считается, что агонист дофамина бромокриптин также способен уменьшать
некоторые симптомы ЗНС за счет центрального действия. Существуют противоречивые мнения по
вопросу о том, способен ли бромокриптин ускорять выздоровление. Эффект препарата развивается
обычно через несколько дней терапии. Лечение бромокриптином начинают, как правило, с пероральной
дозы 2,5 мг 3 раза в сутки, а затем по мере переносимости дозировку увеличивают до 5-10 мг 3 раза в
сутки перорально. Дантролен и бромокриптин можно назначать вместе. Длительность терапии каждым
из этих препаратов четко не установлена, но целесообразно продолжать терапию в течение недели
после исчезновения симптомов ЗНС. В случаях тотальной ригидности мышц с угрожающей жизни
гипертермией спасти пациента могут наркоз и общая миорелаксация.
Поздняя дискинезия
