 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
применение антидепрессанта и когнитивной психотерапии может быть более эффективным, чем
каждый вид лечения в отдельности. При более тяжелой депрессии преимущество медикаментозной
терапии над психотерапией очевидно. При резидуальных депрессивных симптомах, напротив, особенно
полезна когнитивная психотерапия, оказывающая влияние, в частности, на негативное мышление,
которое считается одним из факторов риска рецидива депрессии.
Подтипы депрессии
Депрессия остается гетерогенной по клинической картине и, вероятно, по этиологии.
Исследования относительно достоверности подтипов большого депрессивного расстройства
продолжаются; однако уже сейчас возможно выделить группы пациентов,
имеющих определенные
клинические черты, отличающие их от других больных с большой депрессией.
Депрессивная фаза биполярного расстройства
Разделение депрессий на униполярные и биполярные подтверждено длительными
катамнестическими и семейными исследованиями, а также изучением результатов лечения. При
лечении депрессивных эпизодов в рамках биполярного расстройства эффективными являются все
классы антидепрессантов. К сожалению, у пациентов с биполярным расстройством имеются некоторые
ограничения к их применению:
1.
У 30-50% пациентов с биполярным расстройством при лечении антидепрессантами может
развиться маниакальный эпизод. Сопутствующая терапия литием или антиконвульсантами лишь
частично защищает от инверсии аффекта.
2. У некоторых пациентов с биполярным расстройством антидепрессанты могут способствовать
появлению быстрых циклов (состояние, при котором отмечается более трех эпизодов, либо два и более
длительных полных цикла в течение года, часто характеризуется недостаточным эффектом приема
лития).
Принимая во внимание данные факты, полезно составлять для каждого биполярного больного
диаграмму, графически отражающую во времени периоды депрессии, гипомании, мании и смешанных
эпизодов в виде отклонения вверх или вниз от базисной линии эутимного настроения. Желательно,
чтобы на графике отражалась также проводимая в тот или иной период времени терапия. Подобное
картирование должно помочь врачу определить степень эффективности лечения и выявить ятрогенное
ухудшение состояния.
Если во время лечения антидепрессантами развивается мания, антидепрессанты следует
отменить. Если в последующем развивается депрессия, то антидепрессанты должны назначаться на
возможно более короткий срок до тех пор, пока не наступит улучшение. В дальнейшем продолжается
терапия нормотимиками, такими как литий или антиконвульсанты. Существуют предварительные
данные о том, что бупропион менее, чем ТЦА способен вызывать манию у больных биполярным
расстройством II-го типа с быстрыми циклами (т. е. у больных с депрессиями
и вызываемыми
антидепрессантами гипоманиями). Однако подобно другим антидепрессантам, у некоторых пациентов
прием бупропиона может вызывать манию. Переход в манию наблюдается также при использовании
любых СИОЗС, но в различных исследованиях указывается на более низкий риск перехода в манию при
применении СИОЗС и других новых препаратов, чем при лечении ТЦА. Низкая частота развития мании
дает возможность предполагать преимущество пароксетина, флуоксетина, нефазодона и миртазапина
над более старыми препаратами; однако тщательно проведенные исследования не вполне
поддерживают данную гипотезу. Если у пациента, принимающего антидепрессанты, развивается
тяжелая мания, несмотря на профилактический прием лития или антиконвульсантов, то следует
избегать назначения антидепрессантов при легкой депрессии, а в случае более тяжелых эпизодов
применять ЭСТ. Однако даже ЭСТ может провоцировать манию у небольшого процента пациентов. В
большинстве случаев у больных с биполярным расстройством, по возможности, следует избегать
постоянного приема антидепрессантов. Представляет интерес сообщение о способности нового
антиконвульсанта ламотриджина (ламиктал) одновременно оказывать антидепрессивный эффект и
проявлять нормотимические свойства, что особенно важно при лечении биполярной депрессии.
Атипичная депрессия
