 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
[Речь идет о депрессии с психотическими чертами (бред, галлюцинации), конгруентными или
неконгруентными ведущему аффекту (по МКБ-10), или о бредовой депрессии в соответствии с
отечественной терминологией. — Прим. ред.]
Большая депрессия с психотическими симптомами (например, бредом или галлюцинациями)
хуже реагирует на монотерапию антидепрессантами. Контролируемые исследования показывают, что
депрессия с психотическими симптомами более эффективно поддается комбинированному лечению
антидепрессантами и антипсихотиками (у 70-80% пациентов отмечается значительное улучшение), чем
лечению препаратами одного из этих классов (30-50% респондеров). ЭСТ является как минимум столь
же эффективной, как комбинация антидепрессанта
и антипсихотика и является средством выбора в
ситуациях, когда подобное сочетание неэффективно.
Рекомендованные дозы антипсихотиков при лечении депрессии с психотическими симптомами
еще четко не установлены, но представляется, что подходящими могут быть дозы немного меньше
применяемых при лечении острых психозов, возможно, вследствие фармакокинетического
взаимодействия с антидепрессантами. Таким образом, лечение антипсихотиками начинают с 4-6 мг
галоперидола или другого препарата в эквивалентной дозе, в дополнение к полным дозам
антидепрессанта с индивидуальной коррекцией дозы по мере необходимости. Комбинации
низкопотентных нейролептиков (например, тиоридазина, мезоридазина или хлорпромазина) с ТЦА или
близкими им циклическими антидепрессантами следует избегать, вследствие риска дополнительного
антихолинергического воздействия и развития ортостатической гипотензии. Комбинации
антипсихотиков с СИОЗС считаются эффективными. Холинолитические, седативные и гипотензивные
побочные эффекты у СИОЗС не выражены, но они могут усиливать экстрапирамидные побочные
симптомы типичных нейролептиков. Флуоксетин и пароксетин обладают сравнительно более высокой
способностью подавлять печеночный метаболизм препаратов, разрушаемых изоферментом P450 2D6.
Следовательно, они с большей вероятностью, чем сертралин или циталопрам будут вызывать
повышение уровня типичных нейролептиков в крови, и, соответственно, усиливать их побочные
эффекты или токсичность. Комбинированные препараты антидепрессанта и антипсихотика
[В России
комбинированных средств, содержащих антипсихотик и антидепрессант, не зарегистрировано. В то же
время имеются данные, что новое поколение атипичных антипсихотиков может проявлять
определенные антидепрессивные свойства и с успехом применяться при бредовой депрессии. — Прим.
ред.] не рекомендуются к применению, т. к. они не позволяют врачу отрегулировать схему
индивидуально. По этой причине мы также не рекомендуем амоксапин
[Препарат амоксапин не
зарегистрирован в России. — Прим. ред.], антидепрессант, метаболиты которого обладают некоторым
нейролептическим действием; хотя амоксапин считается эффективным при депрессии с
психотическими симптомами.
Холинолитическое действие многих ТЦА зачастую является достаточным для профилактики
развития экстрапирамидных побочных явлений. Поэтому при комбинированной схеме лечения
дополнительное назначение антихолинергических препаратов обычно не требуется. Если их
применение все же необходимо, то следует иметь в виду возможность быстрого появления
холинолитических побочных эффектов, включая делириозную симптоматику.
Важный клинический аспект состоит в том, что типичные нейролептики сами способны
вызывать появление маскообразного лица, акинезию и притупление аффекта, которые можно принять
за симптомы депрессии.
[Речь идет о вторичных симптомах депрессии вследствие нейролептического
псевдопаркинсонизма. Значительно сложнее дифференцировать развитие собственно нейролептической
депрессии, которая, как известно, плохо поддается лечению антидепрессантами. — Прим. ред.] Поэтому
в случае комбинированной терапии антидепрессантами и нейролептиками более достоверными
индикаторами улучшения могут быть другие симптомы-мишени, такие как сон, чувство вины или
психотические проявления.
Атипичные антипсихотики (например, оланзапин и рисперидон) все более вытесняют типичные
нейролептики при лечении пациентов с расстройствами настроения за счет меньшего риска развития
экстрапирамидных побочных эффектов и поздней дискинезии. Больные с аффективными
расстройствами, как известно, более чувствительны к развитию поздней дискинезии по сравнению с
больными шизофренией. Атипичные препараты, особенно оланзапин и клозапин, проявляют также
некоторый антидепрессивный эффект. Вопрос о том, могут ли атипичные антипсихотики применяться
изолированно, без назначения антидепрессантов, остается открытым.
Учитывая тяжесть состояния и высокий суицидальный риск, при депрессии с психотическими
