 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
уменьшится. Альтернативу седативным антидепрессантам может представлять временное назначение
бензодиазепинов или других гипнотических средств в комбинации с СИОЗС. При этом расчет делается
на последующее уменьшение дозы и отмену гипнотических препаратов после облегчения симптомов
депрессии. Седативный трициклический антидепрессант амитриптилин долго пользовался
популярностью среди врачей, но в силу своего антихолинергического действия, самого сильного среди
ТЦА, он не должен быть препаратом первого выбора. У тразодона антихолинергические побочные
эффекты отсутствуют. Препарат обладает сильным седативным эффектом, но его эффективность в
качестве монотерапии при депрессии остается под вопросом. Тразодон иногда применяется вместо
бензодиазепинов (в дозе 50-300 мг на ночь) для лечения ранней бессонницы у пациентов с депрессией,
получающих СИОЗС. У большинства депрессивных больных сон со временем улучшается на фоне
лечения любым эффективным антидепрессантом, даже не обладающим седативным эффектом (при
условии, что бессонница связана с депрессией). При применении седативных препаратов, наряду с их
полезными свойствами, могут длительно сохраняться и побочные эффекты, негативно влияющие на
повседневную деятельность и соблюдение режима терапии.
4. Большинство ТЦА производится в виде генериков, которые имеют минимальную стоимость.
Однако при рассмотрении прочих прямых и непрямых затрат на лечение, экономические преимущества
препаратов первых поколений исчезают.
5. Пациентам, желающим избежать седации, обычно подходят СИОЗС, но наименьшим
седативным действием обладают бупропион, ребоксетин и венлафаксин. Среди ТЦА наименьшее
седативное воздействие оказывают дезипрамин и нортриптилин.
6. У пожилых пациентов, особенно страдающих запорами или глаукомой, а также у мужчин с
аденомой предстательной железы следует применять препараты с минимальными
антихолинергическими свойствами, такие как СИОЗС и прочие новые средства. Среди ТЦА
наименьшим, но все равно значительным антихолинергическим эффектом обладают дезипрамин и
нортриптилин.
7. СИОЗС, бупропион, миртазапин, ребоксетин и венлафаксин обычно не вызывают
ортостатическую гипотензию, в то время как прием ТЦА и ИМАО часто сопровождается ее развитием.
Некоторое понижение артериального давления может развиваться при приеме тразодона и в меньшей
степени нефазодона. Нортриптилин имеет преимущество над остальными ТЦА в силу своей
относительно меньшей способности вызывать ортостатическую гипотензию. С применением ТЦА
связывают также редкие случаи развития артериальной гипертензии. У небольшого процента пациентов
гипертензия может развиваться также после приема высоких доз венлафаксина.
8. У пациентов с заболеваниями сердца, а также с нарушением проводимости следует избегать
назначения ТЦА, вследствие их хинидиноподобных свойств.
9. У пациентов с эпилепсией может развиваться первичное депрессивное расстройство или
вторичная депрессия. Так как все ТЦА и близкие к ним препараты, а также бупропион могут снижать
порог судорожной готовности, предпочтительно применять СИОЗС или другие новые препараты. При
использовании комбинации любого антидепрессанта с антиконвульсантом врач должен быть готов к
возможным фармакокинетическим взаимодействиям.
10. Большинство антидепрессантов могут вызывать или отягощать сексуальную дисфункцию.
ТЦА связаны, главным образом, с эректильной дисфункцией у мужчин. СИОЗС, венлафаксин и ИМАО
наиболее часто вызывают задержку оргазма или аноргазмию у мужчин и у женщин. (Данный побочный
эффект может оказаться полезным у мужчин с преждевременной эякуляцией.) Может иметь место
также снижение либидо. Тразодон связан с развитием тяжелого, но редко возникающего приапизма у
мужчин. Бупропион, нефазодон, ребоксетин и миртазапин реже других антидепрессантов вызывают
сексуальные нарушения.
11. До сих пор применяются два циклических соединения, которые мы использовать не
рекомендуем. Мапротилин обладает высоким риском развития судорожных припадков в дозах свыше
200 мг в сутки, а иногда при меньших дозах. Это ограничивает возможность назначения препарата в
адекватных терапевтических дозах. Амоксапин обладает нейролептическим эффектом, что делает его
прием аналогичным применению комбинации нейролептика и антидепрессанта, но врач при этом не
может контролировать их соотношение. В дополнение к этому, при приеме амоксапина развиваются
такие нейролептические побочные эффекты, как акатизия, которые чрезмерно осложняют терапию.
12. Комбинированные препараты, такие как сочетание ТЦА и нейролептика или ТЦА и
бензодиазепинового производного, не рекомендуются, так как они не позволяют индивидуально
дозировать компоненты препарата.
