 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
Наблюдение за больными, переводимыми с ТЦА на СИОЗС (вследствие недостаточной
эффективности), показало, что в ответ на комбинацию этих препаратов может развиваться выраженное
улучшение. Это привело к попыткам присоединения низких доз таких ТЦА, как дезипрамин или
нортриптилин, частичным респондерам или нонреспондерам на СИОЗС. Эта комбинация применяется в
клинической практике для борьбы с резистентностью или утратой эффекта СИОЗС (ТЦА назначают,
начиная с малых доз (10 мг), и доводят до 75 мг). Другое наблюдение указывает на возможность
развития более быстрого антидепрессивного эффекта у некоторых больных при приеме комбинации
флуоксетина и дезипрамина.
[Дезипрамин является достаточно мощным и селективным
норадренергическим антидепрессантом. —
Прим. ред.]
Несмотря на низкие дозировки ТЦА,
применяемые при данной методике, рекомендован контроль за уровнем ТЦА в плазме. В противном
случае у некоторых пациентов вследствие подавления СИОЗС печеночного метаболизма ТЦА могут
возникать высокие и, возможно, токсические уровни ТЦА в плазме. В последние годы, однако, эта
методика все чаще уступает место комбинации СИОЗС с новыми препаратами. Например,
присоединение бупропиона к СИОЗС, первоначально применяемое для уменьшения сексуальной
дисфункции, проявило себя как образец эффективного антидепрессивного лечения. Используемые
дозировки бупропиона колеблются от 100 мг в сутки до полноценной антидепрессивной дозы. Случаи
развития судорожных припадков при применении данной комбинации препаратов редки. Основными
побочными явлениями, ограничивающими применение, являются перевозбуждение и бессонница.
Комбинация СИОЗС с бупропионом эффективна также при апатии, вызванной СИОЗС, коморбидном
расстройстве активности внимания у детей и подростков, а также сексуальной дисфункции.
Присоединение к СИОЗС миртазапина также усиливает антидепрессивный эффект, иногда помогает
при сексуальной дисфункции и улучшает сон. Значительный интерес представляет также возможность
ребоксетина, селективного ингибитора обратного захвата норадреналина, в комбинации с СИОЗС
форсировать развитие антидепрессивного эффекта и повышать активность и мотивацию у больных.
Никогда не следует комбинировать ИМАО с СИОЗС или кломипрамином из-за высокого риска
токсического действия на ЦНС (так называемого серотонинового синдрома) и летального исхода.
Прочие стратегии потенцирования и комбинирования
С целью повышения эффективности терапии в клинической практике к СИОЗС добавлялось
множество систематически неисследованных фармакологических агентов (психостимуляторы, агонисты
дофамина и буспирон). Хотя психостимуляторы могут увеличивать уровень антидепрессантов в плазме,
улучшение состояния больных, скорее, связано с усилением дофаминергической и норадренергической
нейротрансмиссии. Эффективные дозы психостимуляторов определялись обычно эмпирическим путем.
Типичные дозировки для декстроамфетамина варьируют в диапазоне от 2,5 до 10 мг два раза в сутки и
для метилфенидата от 10 мг два раза в сутки до 20 мг три раза в сутки. Случаев злоупотребления
психостимуляторами при данном методе отмечено не было, тем не менее следует проявлять
осторожность при лечении пациентов с наличием в анамнезе случаев злоупотребления кокаином или
стимуляторами. Кроме того, не рекомендуется применять психостимуляторы у тех пациентов, у
которых в период лечения СИОЗС отмечаются ажитация и бессонница. Некоторые врачи пользуются
другими клиническими методиками, основывающимися на возможном позитивном эффекте
потенцирования дофаминергических механизмов. С этой целью применяются бромокриптин и
перголид. Описано несколько случаев усиления антидепрессивного эффекта амантадином, и особенно
прамипексолом, но систематизированные данные, доказывающие их эффективность, отсутствуют.
Контролируемые исследования потенцирования действия антидепрессантов буспироном принесли
противоречивые результаты. Препарат, по-видимому, обладает способностью ускорять и усиливать
эффект СИОЗС. Атипичный
?
-блокатор пиндолол вследствие своего антагонизма к 5-HT
1А
-рецепторам
способен усиливать серотонинергическую активность и, следовательно, усиливать действие СИОЗС. В
дозе 2,5-5 мг три раза в сутки этот препарат может ускорять развитие антидепрессивного эффекта у
некоторых пациентов, но его эффективность у резистентных больных является сомнительной.
Интересно, что значительное число комбинаций с антидепрессантами потенциально способны
уменьшить сексуальную дисфункцию, вызываемую СИОЗС. К этим препаратам относятся бупропион,
миртазапин, дофаминергические средства, психостимуляторы и буспирон.
