 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
специальных тестов здоровым взрослым пациентам перед назначением ТЦА не проводится.
Очень важно заранее обсудить с пациентом наиболее частые побочные эффекты препарата и то,
что наступление терапевтического эффекта требует определенного времени, точно так же, как и при
назначении СИОЗС. Информированность пациента поможет ему понять соматические симптомы,
которые могут появиться, и улучшит соблюдение режима терапии. Необходимо подчеркнуть, что
препараты не принимаются по мере необходимости и эффективны лишь при приеме согласно
предписанию врача. В течение нескольких первых недель врачу важно контролировать ход лечения,
чтобы следить за развитием побочных явлений и помогать пациенту различать преходящие побочные
эффекты (например, сухость во рту или седативный эффект) и более опасные побочные явления
(например, ортостатическая гипотензия). Действуя таким образом, можно избежать тяжелых
токсических эффектов, а также повысить уровень доверия и соблюдения больным режима терапии.
Применение циклических антидепрессантов
ТЦА начинают применять с низких доз с постепенной титрацией до достижения
терапевтического уровня. Правильная терапевтическая доза ТЦА часто подбирается путем проб и
ошибок. Неадекватное дозирование — это наиболее частая ошибка, приводящая к неэффективности
лечения. У здоровых взрослых стандартной начальной дозой является 50 мг имипрамина или
эквивалентная доза другого препарата. Нортриптилин примерно в два раза сильнее, и его начальная
доза составляет 25 мг. В некоторых клинических ситуациях, особенно у пожилых пациентов и лиц с
паническим расстройством, вследствие непереносимости побочных эффектов может понадобиться
начинать терапию с меньших доз (10 мг имипрамина или эквивалентная доза другого препарата).
Суточная доза ТЦА дается обычно в один прием на ночь для повышения уровня соблюдения
больным режима терапии и при использовании седативного компонента для облегчения засыпания.
Если побочные эффекты возникают вследствие высокого пикового уровня препарата в крови, то доза
разделяется на несколько приемов. При переносимости побочных явлений доза увеличивается на 50 мг
каждые 3-4 дня до 150-200 мг в сутки на ночь для имипрамина [В отечественной практике имипрамин
перед сном не применяется, т. к. препарат обладает определенным психостимулирующим действием. —
Прим. ред.] или других препаратов в эквивалентных дозах (табл. 3.3).
В случае, если терапевтического эффекта не отмечается на протяжении 3-4 недель, дозировку
следует медленно повысить, опять же, насколько позволяют побочные эффекты. Максимальная
суточная доза большинства ТЦА эквивалентна 300 мг имипрамина, хотя некоторые пациенты, у
которых препарат быстро метаболизируется, могут хорошо переносить и более высокие дозы.
Считается, что окончательная дозировка достигнута, если у пациента отмечается терапевтический
эффект при отсутствии серьезных побочных явлений. Пожилые больные должны начинать лечение с
трети или половины обычной взрослой дозы с более длительными интервалами между изменениями
дозировки. Если пациент принимает максимальную дозу препарата на протяжении 4-6 недель без
терапевтического эффекта, курс лечения должен рассматриваться как неудачный. Прекращение лечения
осуществляется посредством постепенного снижения дозы во избежание появления симптомов отмены,
включающих гастроэнтерологические расстройства и головокружение.
Уровень в крови
При приеме препарата внутрь существуют значительные индивидуальные различия стабильной
концентрации антидепрессанта в плазме крови. Многие исследователи пытались выявить связь между
уровнем ТЦА в крови и терапевтическим эффектом, аналогично тому, как это уже было сделано в
отношении дигоксина, аминофиллина и антиконвульсантов. Уровень ТЦА и прочих циклических
антидепрессантов в крови измерить сложно, т. к. эти препараты циркулируют в очень низких
концентрациях. В настоящее время для анализа используются в основном методы газовой
хроматографии, высокоинтенсивной жидкостной хроматографии и радиоиммунного анализа.
Литературные данные о взаимоотношении между уровнем антидепрессанта в крови и терапевтическим
эффектом часто неубедительны или противоречивы.
Из всех доступных сегодня циклических и нециклических антидепрессантов лишь четыре
препарата изучены настолько хорошо, чтобы возможно было сделать заключение об их уровне в крови
при лечении депрессии: имипрамин, дезипрамин, амитриптилин и нортриптилин. Сывороточные
уровни других циклических и нециклических антидепрессантов к настоящему времени изучены
