 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
недостаточно хорошо для того, чтобы быть клинически значимыми, исключая подтверждение наличия
препарата в крови или определение чрезмерно высокого уровня препарата в плазме при передозировке.
Большинство исследований имипрамина подтверждают линейное взаимоотношение между
терапевтическим эффектом и уровнем в крови исходного препарата и его деметилированного
метаболита дезипрамина. Считается, что у пациентов с совокупным уровнем имипрамина и
дезипрамина выше 225 нг/мл достигается более выраженное улучшение, чем у пациентов с более
низким уровнем. Дезипрамин в качестве исходного препарата также обладает линейным
взаимоотношением с клиническим эффектом: при концентрации выше 125 нг/мл эффект будет выше,
чем при более низком уровне.
Уровень нортриптилина в плазме крови изучен лучше других антидепрессантов. Открыто более
сложное его соотношение с клиническим эффектом, чем у имипрамина или дезипрамина — выявлена
корреляция в виде перевернутой буквы U, иногда называемая терапевтическим окном. Клиническое
улучшение коррелирует с уровнем препарата в крови в диапазоне 50-150 нг/мл. Причины более слабого
ответа на дозы свыше 150 нг/мл неизвестны, но, представляется, что они не связаны с каким-либо
токсическим эффектом, доступным измерению, хотя терапевтическое окно является узким.
Исследования амитриптилина принесли противоречивые результаты: различные исследователи
отмечали линейное взаимоотношение, нелинейное взаимоотношение и отсутствие взаимосвязи между
уровнем препарата в крови и терапевтическим эффектом.
Причины трудностей, мешающих достичь единого мнения относительно оптимального уровня
препаратов в крови, не вполне ясны. Возможно, что противоречивые результаты получены вследствие
включения смешанных популяций больных с депрессией. Некоторые пациенты изначально могли быть
плохими кандидатами для медикаментозной терапии, другие же, напротив, хорошо подходили для нее,
у третьих могла развиться спонтанная ремиссия при субтерапевтическом уровне антидепрессанта. К
этому следует добавить трудности, связанные с проведением анализа содержания ТЦА в крови, которые
могли приводить к ошибкам при измерении уровня препарата, особенно в более ранних исследованиях.
С другой стороны, уровень в плазме новых антидепрессантов также не коррелирует с клиническим
эффектом.
Хотя клиническое наблюдение и оценка продолжают оставаться лучшим способом достижения
максимального терапевтического эффекта без развития тяжелых побочных явлений, определение
уровня имипрамина, дезипрамина и нортриптилина в крови может использоваться в некоторых
нижеперечисленных ситуациях:
1. Оценка соблюдения режима терапии (приема таблеток).
2.
Подтверждение быстрого метаболизма, приводящего к недостаточной эффективности.
Быстрый метаболизм может быть обусловлен генетическими различиями или индукцией печеночных
ферментов антиконвульсантами, курением и прочими агентами.
3.
Подтверждение медленного метаболизма (при развитии выраженных побочных эффектов в
низких дозах).
4.
Подтверждение перед прекращением курса терапии, что была достигнута адекватная
концентрация препарата в крови.
Определение концентрации препарата в крови следует проводить, когда она достигает
стабильной фазы (спустя как минимум 5 дней после изменения дозы у здоровых взрослых лиц;
несколько позже у пожилых людей) и спустя 10-14 часов после последнего приема препарата. Следует
также помнить, что данные об уровне антидепрессантов в крови могут различаться в разных
лабораториях. Поэтому при использовании определения уровня ТЦА в крови необходимо убедиться в
надежности лаборатории, в которой предполагается делать анализы.
Отмена
Как и в отношении других психотропных препаратов, дозу циклических антидепрессантов
следует снижать постепенно, чтобы избежать развития симптомов отмены или раннего рецидива
депрессии. В случае постепенного снижения при необходимости можно быстро восстановить
эффективную лечебную дозу. Симптомы отмены могут частично отражать холинергические реакции и
включают гастроинтестинальные жалобы, недомогание, озноб, острый ринит и боли в мышцах. Если
депрессивные симптомы появляются в период снижения дозы или сразу после этого, целесообразно
продолжить прием эффективной антидепрессивной дозы в течение, как минимум, последующих 6
месяцев.
