 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
Применение у пожилых пациентов
Как правило, у лиц пожилого возраста СИОЗС более безопасны и переносятся лучше, чем ТЦА.
Однако существуют некоторые данные о том, что ТЦА могут быть более эффективны у больных с
тяжелой меланхолической депрессией, находящихся на стационарном лечении. Хорошую альтернативу
ТЦА в лечении таких больных может представлять венлафаксин, в высоких дозах (например, более 150
мг в сутки) обладающий ТЦА-подобным влиянием на обратный захват норадреналина и серотонина.
При этом у препарата отсутствуют свойственные ТЦА побочные эффекты в виде антихолинергических
явлений, гипотонии и кардиотоксического воздействия. Эффективен может быть также миртазапин,
обладающий влиянием на механизмы норадренергической и серотонинергической передачи, и
ребоксетин — препарат с норадренергическим механизмом действия.
Как уже упоминалось ранее, метаболизм циклических антидепрессантов у пожилых может быть
замедлен, что ведет к медленному изменению установившегося уровня в плазме при изменении дозы.
Кроме того, пожилые пациенты обладают большей чувствительностью к антихолинергическим
эффектам циклических антидепрессантов. Следовательно, у этой категории больных следует
использовать препараты с наименее выраженным антихолинергическим действием, такие как
дезипрамин, и, по возможности, избегать препаратов с очень длинным периодом полувыведения,
особенно протриптилин. Доза назначаемых препаратов должна составлять от одной трети до половины
обычной дозы взрослого человека. Также следует выдерживать более длительный интервал при
изменении дозы (он должен составлять, как минимум, 5-7 дней).
Кроме фармакокинетических эффектов, у пожилых людей выше вероятность появления
нарушений сердечной проводимости, что может служить противопоказанием к назначению
циклических антидепрессантов. Высокий риск ортостатической гипотензии может вести к травмам при
падении. Таким образом, при использовании ТЦА у лиц пожилого возраста целесообразно обеспечить
тщательное медицинское наблюдение.
Применение во время беременности
Существует немного данных по использованию циклических антидепрессантов в период
беременности. Несколько наблюдений сообщают о случаях врожденных аномалий, связанных с
приемом ТЦА, но убедительная причинно-следственная связь не обнаружена. Учитывая, что
безопасность ТЦА не подтверждена клиническими исследованиями, следует избегать их применения
при беременности, за исключением случаев крайней необходимости. Беременные женщины, имеющие
риск развития тяжелой депрессии, могут продолжать терапию ТЦА. Это решение всегда следует
принимать с осторожностью, тщательно взвесив все «за» и «против». Учитывая больший клинический
опыт, при беременности может оказаться предпочтительным применение более старых препаратов,
таких как имипрамин.
ТЦА способны выделяться с грудным молоком. Вследствие того что их влияние на нормальный
рост и развитие ребенка неизвестны, матерям, принимающим ТЦА, следует воздержаться от кормления
малыша грудью.
Потенцирование действия ТЦА
Как и в отношении СИОЗС, врачи имеют широкий арсенал методов потенцирования и
комбинированного лечения пациентов с недостаточной эффективностью ТЦА.
Литий
Литий применяется в комбинации с ТЦА, равно как и с СИОЗС, в двух основных случаях:
(a) Для профилактики перехода в манию при лечении депрессии в рамках биполярного
расстройства.
(b) Для усиления эффективности ТЦА у нонреспондеров.
В целях потенцирования действия ТЦА литий в основном присоединяется к трициклическому
антидепрессанту в дозе 300 мг два или три раза в сутки. Первые исследования показали быстрое
увеличение числа респондеров в течение 24-48 часов, независимо от уровня лития в крови. Однако в
