 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
отдельных больных улучшение наступает и при монотерапии литием. Другие нормотимики
(вальпроаты) также более эффективны в качестве антиманиакальных средств, чем антидепрессантов.
Предварительные данные свидетельствуют, что антидепрессивным действием при биполярном
расстройстве обладает ламотриджин.
Электросудорожная терапия эффективна во всех фазах биполярного расстройства, включая
депрессию. Применять ЭСТ следует в случае неэффективности лекарственной терапии, наличия в
клинической картине психотических симптомов, кататонии, суицидальных тенденций или при
беременности.
Таким образом, если депрессивный эпизод возникает у больного с биполярным расстройством,
который не принимал литий или другой нормотимик, терапию следует начинать с назначения лития или
вальпроатов вместе с антидепрессантами или соответствующей психотерапией, либо в сочетании обоих
методов. Выбор метода лечения зависит от реакции на терапию в анамнезе и тяжести текущего
приступа. При выраженной депрессивной симптоматике следует назначить комбинированную терапию
с антидепрессантами. Если депрессия развивается у больного, длительно принимающего литий,
необходимо иметь в виду возможность развития гипотиреоза, который, как известно, может
имитировать или усиливать симптомы депрессии.
При появлении признаков мании необходимо прекратить прием антидепрессантов и продолжать
терапию нормотимиками (литием, вальпроатами или другими препаратами). Однако маниакальный
эпизод, вызванный приемом антидепрессантов, может продолжаться и после их отмены. В этом случае
необходимо назначить антиманиакальную терапию в полном объеме, которая может включать, помимо
нормотимиков, нейролептики или бензодиазепины. После завершения депрессивной фазы
целесообразно отменить антидепрессанты и продолжить профилактическую терапию нормотимиками
(см. главу 3).
Смешанные эпизоды
Эпизоды, клиническая картина которых характеризуется смешанными симптомами мании и
депрессии, лучше лечить как манию,
то есть одним из нормотимических препаратов (литием,
вальпроатами, карбамазепином, габапентином или ламотриджином) или их комбинацией. Как и при
лечении маниакальной фазы, ЭСТ применяется у резистентных больных, а также там, где требуется
быстрое достижение результата. Даже при эффективности ЭСТ больным следует проводить
профилактику нормотимиками. При смешанных эпизодах, как и при маниях, возможно дополнительное
назначение нейролептиков. Бензодиазепины являются препаратами выбора для достижения
дополнительной седации. Следует воздержаться от применения антидепрессантов, поскольку они могут
ухудшить общее течение эпизода. При резистентных к терапии смешанных состояниях некоторые
исследователи рекомендуют использовать тиреоидные гормоны: тироксин (Т
4
) или L-трийодотиронин
(Т3). При этом уровень тиреоидных гормонов в крови доводится до верхней границы нормы.
Профилактика биполярного расстройства
Больные с биполярным расстройством нуждаются в длительном лечении, поскольку практически
у всех возникают рецидивы. Многочисленные открытые и двойные слепые плацебо-контролируемые
исследования подтвердили, что литий уменьшает частоту и выраженность как маниакальных, так и
депрессивных фаз. Однако литий полностью не устраняет рецидивы. Литий может уменьшать
субсиндромальную эмоциональную лабильность у больных с нелеченым биполярным расстройством.
Клинический опыт свидетельствует, что литий более эффективен при профилактике маниакальных
эпизодов, чем депрессивных. Во время приема лития многие больные отмечают симптомы
субдепрессии. Считается, что литий менее эффективен при частых рецидивах, особенно при быстрой
цикличности (более трех эпизодов в год). При быстрой отмене лития даже у стабильных больных может
проявиться феномен отдачи в виде быстрого развития нового маниакального эпизода (см. ниже раздел
«Отмена лития»). В целях профилактики развития новых фаз после купирования маниакального
эпизода следует назначить препарат или препараты (литий, вальпроаты, карбамазепин, габапентин или
ламотриджин), которые были эффективны при лечении этого эпизода. Все нейролептики, которые
использовались в качестве дополнительной терапии при лечении острой фазы, необходимо постепенно
отменить, за исключением больных, у которых известно, что монотерапия нормотимиками без
нейролептиков приводит к развитию рецидива. Для уменьшения риска побочных эффектов, в том числе
