 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
При работе с трудными пациентами мы рекомендуем придерживаться следующих правил.
1. Не воспринимайте пациента как типовую проблему.
Пациент имеет и создает проблемы, но сам не является проблемой. Как только терапевт начинает
воспринимать пациента как проблему или психиатрическую аномалию, он отсекает возможные пути
разрешения возникающих трудностей. Даже у самых трудных пациентов есть сильные стороны,
которые можно использовать для преодоления контртерапевтических реакций.
2. Сохраняйте оптимизм.
Как-то раз один специалист, сидевший наблюдателем на сессии, заметил: «Разница между вашей
терапией и другими заключается в том, что вы не сдаетесь». В этом наблюдении есть определенная доля
правды. Чувство безнадежности — неважно, возникает оно у пациента или у терапевта, — является
мощной преградой для решения проблемы и вряд ли когда-либо бывает оправданным. Пока терапевт не
использовал все имеющиеся в его арсенале средства, у него всегда остается шанс. Многие трудные
пациенты после успешного завершения терапии признавались, что дошли до конца главным образом
благодаря упорству терапевта. Разумеется, при отсутствии прогресса или ухудшении состояния
пациенту должна быть рекомендована консультация другого терапевта; более того, может статься, что
какому-то пациенту больше подходит совершенно иной вид лечения.
3. Преодолевайте собственные дисфункциональные мысли.
При работе с трудным пациентом терапевт должен постоянно отслеживать собственные
дисфункциональные когниции. Чаще всего у терапевта возникают следующие мысли: «Пациенту не
становится лучше. Наверное, я никудышный терапевт», «Я столько сделал для него. Как он смеет так
вести себя со мной?» Терапевт должен все время помнить, что контрпродуктивное поведение пациента
не может быть причиной для переживаний. В конце концов пациент сам отвечает за свое поведение;
терапевт может только направить пациента, но не может и не должен формировать его поведение.
Однако это не освобождает терапевта от обязанности использовать все свое мастерство для
преодоления контрпродуктивных реакций и установок пациента. Если терапевт считает, например, что
пациент не доверяет ему, он может прямо сказать об этом пациенту и предложить проверить эту
гипотезу, чтобы обратить в конструктивное русло настороженность пациента и укрепить его
самодостаточность.
Зачастую терапевт ошибочно полагает, что чем больше он делает для пациента, тем большую
благодарность должен испытывать и демонстрировать пациент. В действительности
чаще происходит
обратное. Мы советуем терапевтам исходить не из собственных желаний, прогнозируя поведение
пациента, а из реалистической оценки его личности и состояния. Терапия — это работа и, как всякая
работа, заключает в себе возможность получения не только внешних форм вознаграждения.
4. Развивайте в себе толерантность к фрустрациям.
Многие частные трудности могут быть преодолены, если терапевт обладает толерантностью к
фрустрации и способен переносить дисфории пациента. С трудным пациентом всегда надо быть
готовым к возникновению разного рода помех. Пациент все время «бросает вызов» терапевту, побуждая
его проявить свою креативность и не давая терапии превратиться в рутинное мероприятие. Во
избежание фрустрации лучше сосредоточиться на конкретной задаче, нежели обвинять пациента в том,
что он чинит препятствия терапии.
5. Формулируйте проблему и решайте ее.
Сосредоточенность на решении конкретных проблем помогает терапевту преодолеть многие
трудности, связанные с антитерапевтическим поведением пациента. Терапевт должен определить
проблему и получить подтверждение от пациента. После этого терапевт и пациент совместно
вырабатывают пути решения проблемы, которые затем апробируются в ходе экспериментов.
Подход терапевта должен быть структурированным, но не ригидным. Заученное использование
одних и тех же приемов обычно не приносит желаемого эффекта. Предлагаемые решения должны быть
«увязаны» с нуждами конкретного пациента, его прошлым опытом, образом жизни и привычками.
Следуя этим рекомендациям, терапевт обеспечивает пациента положительной моделью
поведения. Так, он может показать на собственном примере, что фрустрация не обязательно приводит к
унынию или раздражению.
Ниже приведены примеры контртерапевтических установок и реакций пациентов и возможные
способы их преодоления. Наши предложения и выводы не претендуют на окончательность. Если при
столкновении с подобного рода проблемами терапевт чувствует замешательство, он может сказать
пациенту, что ему необходимо подумать, и перенести обсуждение вопроса на следующую сессию.
