 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
Введение
В последнее время растет понимание того, что термины «депрессия» и «аффективное
расстройство» относятся к разнородной группе проблем, объединяющей самостоятельные
психопатологические состояния (Mendels, 1974; Maas, 1975). Возможности применения
фармакотерапии различны для разных состояний (Baldessarini, 1977). Мы полагаем, что точно так же
дело обстоит с психотерапией, и особенно с когнитивной терапией. Поскольку так называемые
«аффективные расстройства» по-разному поддаются различным методам лечения, перед клиницистом
встает трудный вопрос: какому лечению отдать предпочтение или как скомбинировать разные виды
лечения, чтобы помочь данному конкретному пациенту?
В этой главе излагаются основные показания и противопоказания к применению когнитивной
терапии как в чистом виде, так и в сочетании с антидепрессантами. Исследований в данной области
проводилось мало, и поэтому мы опираемся главным образом на собственный клинический опыт. В
данной главе мы покажем также, как применение конкретных когнитивных техник обеспечивает
соблюдение пациентом предписанного режима медикаментозной терапии.
Как свидетельствует литература, антидепрессанты приносят большую пользу в лечении
депрессии. Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, дезипрамин, нортриптилин,
протриптилин) и родственные им препараты (доксепин) обычно выписываются пациентам с тяжелой и
умеренной депрессией. Ингибиторы моноаминоксидазы (фенелзин, транилципрамин, ниаламид и др.)
также применяются для лечения определенных видов депрессии. Как при униполярной депрессии, так и
при биполярных аффективных расстройствах трициклические антидепрессанты представляют наиболее
эффективный вид химиотерапии с точки зрения редукции острой симптоматики. Электросудорожная
терапия (ЭСТ) тоже остается весьма эффективным методом лечения депрессии и при соблюдении
требований к ее применению может назначаться в случаях резистентности к психотропным средствам
или непереносимости антидепрессантов.
Некоторым пациентам, особенно тем, кто имеет в анамнезе маниакальные приступы, в качестве
антидепрессанта может быть назначен литий. Последние исследования показывают, что литий
превосходит плацебо и с точки зрения редукции маниакальных фаз, и в плане профилактики мании и
депрессии у пациентов с биполярными аффективными расстройствами (см. Beck, 1973). Превентивное
значение лития при униполярной депрессии пока остается под сомнением, хотя результаты недавних
исследований позволяют предполагать, что литий может оказывать профилактическое воздействие
(Prien, Caffey, Klett, 1974).
Несмотря на немалый практический опыт применения антидепрессантов, клиницист при их
назначении должен принять во внимание такие факторы, как степень действенности препарата и его
пригодность и безопасность для данного конкретного пациента. Большинство имеющихся показателей
действенности антидепрессантов получены в ходе непродолжительных сравнений антидепрессантов с
плацебо-терапией и представлены в виде среднестатистических результатов по различным группам
пациентов. Например, Клерман и др. (1974) говорят о «значительном клиническом улучшении», если за
четыре недели активной медикаментозной терапии отмечается 50%-ая редукция исходной
симптоматики. Однако даже при таком сокращении исходной симптоматики некоторые пациенты могут
оставаться в депрессии и нуждаться в дальнейшем лечении. Мы не знаем, обеспечивает ли дальнейший
прием препарата устранение оставшихся симптомов. Максимум различий между антидепрессантами и
плацебо обычно обнаруживается между 2-й и 10-й неделями лечения, тогда как естественная
продолжительность депрессивной фазы колеблется от 24 до 56 недель (Robins, Guze, 1972). Применение
антидепрессантов, вне сомнения, вызывает ослабление симптомов, но не всегда приводит к полному
выздоровлению пациента.
Когнитивная терапия может быть с успехом использована в случае отсутствия полной ремиссии.
Иными словами, роль когнитивной терапии заключается в усилении терапевтического и
профилактического эффектов химиотерапии.
Одним из показателей эффективности проведенного лечения является стабильность достигнутых
результатов, или отсутствие рецидивов по завершении активной терапии. А между тем клиницисты
склонны держать депрессивных пациентов на одних и тех же препаратах, подобно тому как диабетиков
поддерживают инсулином (Davis, 1976; Klerman et al., 1974; Schou, 1968). Хотя примерно в 55% случаев
в катамнезе пациентов отсутствуют указания на повторные эпизоды (Robins, Guze, 1972), депрессию
традиционно считают эпизодическим явлением. По данным исследования, проведенного в Бостоне и
Нью-Хейвене (Klerman et al., 1974), у 36% пациентов, лечившихся от депрессии, в течение 8 месяцев
