 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
4. Хронически дезадаптивное функционирование с интермиттирующей депрессией.
5. Наличие тяжелых соматических симптомов и выраженных когнитивных искажений
(например, чувства безнадежности).
6. Нарушения памяти и внимания; снижение психомоторной активности.
7. Глубокая депрессия, сопровождаемая суицидными мыслями и намерениями.
8. Наличие близких родственников, восприимчивых к антидепрессантам.
9. Наличие родственников, страдавших биполярным заболеванием.
Мы вовсе не утверждаем, что медикаментозное лечение обязательно должно сопровождаться
когнитивной терапией. Мы также далеки от того, чтобы считать отсутствие реакции на когнитивную
терапию индикатором необходимости биологического вмешательства. Мы просто предлагаем набор
приблизительных критериев, которые, как нам кажется, помогают более-менее достоверно предсказать,
какой тип лечения (лечение антидепрессантами, когнитивная терапия или сочетание первого со вторым)
в каждом конкретном случае имеет больше шансов на успех.
Мы ожидаем, что в последующие несколько лет в области фармакотерапии будут сделаны новые
открытия. Мы надеемся, что эти открытия приведут к созданию более безопасных и эффективных
психотропных препаратов, которые можно будет безбоязненно назначать пациентам, нуждающимся в
биологическом лечении. Точно так же мы надеемся и на дальнейшее развитие когнитивной терапии.
Разработка новых когнитивных методик, предназначенных для работы в конкретных форматах
(например, в групповом или семейном) и/или с другими группами пациентов, может повысить общую
эффективность и применимость когнитивной терапии. Таким образом, по мере проведения
целенаправленных исследований и развития фармацевтики и психотерапии предложенные нами
критерии, несомненно, претерпят изменения.
Как мы отмечали выше, даже самое тщательно обследование не всегда позволяет поставить
пациенту правильный диагноз (Akiskal et al, 1978). Первоначальный диагноз — это всего лишь гипотеза,
исходя из которой клиницист выбирает лечение. Как любая гипотеза, он должен быть проверен
эмпирически в ходе лечения пациента. Если выбранный тип вмешательства не приносит ожидаемых
результатов, первоначальный диагноз и/или программа лечения должны быть пересмотрены и
соответствующим образом скорректированы.
Помимо оценки психического статуса и возможной реакции на тот или иной тип вмешательства
при выборе лечения нужно также учитывать индивидуальные особенности и предпочтения пациента.
Некоторые пациенты отказываются принимать лекарства по философским соображениям. Для одних
пациентов проклятием является глубинная психотерапия, для других неприемлемы многие аспекты
когнитивного подхода. Таким образом, клиницист должен адаптировать лечение — разумеется, без
ущерба его эффективности — к особенностям конкретного пациента.
В некоторых случаях показано разумное сочетание нескольких психотерапевтических подходов;
иными словами, когнитивная терапия может быть дополнена другими небиологическими методами. По
нашим наблюдениям (которые пока не подтверждены целенаправленными исследованиями),
депрессивным пациентам, страдающим от болевых ощущений, могут помочь методы аутогенной
релаксации и тренинг биологической обратной связи. Иногда для повышения эффективности
когнитивной терапии необходима работа с близким окружением пациента (Khatami, Rush, 1978). Одним
словом, клиницист должен тщательно взвесить преимущества и недостатки различных терапевтических
модальностей и при необходимости сочетать когнитивную терапию с иными психотерапевтическими
вмешательствами или медикаментозным лечением.
Однако мы абсолютно убеждены в том, что беспорядочное одновременное использование
разных видов терапии, так сказать лечение «наугад», порождает только путаницу и неразбериху, а
иногда может вызвать и ухудшение состояния пациента. Терапевт должен стараться свести к минимуму
количество одновременно применяемых методик или лекарственных препаратов. Переключаться с
одной терапевтической модальности на другую следует только после того, как первая доказала свою
неэффективность.
Следующий пример иллюстрирует возможности комбинированной терапии.
Пациентка А., 23 года, вдова, госпитализирована в отделение интенсивной терапии после
совершения суицидной попытки. Попытку самоотравления пациентка объяснила тем, что два месяца
назад потеряла мужа; тот умер в возрасте 27 лет от острой лейкемии.
При исследовании психического статуса у пациентки обнаружились серьезные нарушения
восприятия и снижение способности к самоконтролю. В последние недели перед совершением
суицидной попытки пациентка испытывала слуховые и зрительные галлюцинации, а после смерти мужа
