 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
Лечение пациентки было комплексным и продолжительным и состояло из нескольких стадий.
Стадия 1. Развитие терапевтического альянса и преодоление негативных ожиданий в
отношении лечения
Первоочередной задачей терапевта было формирование терапевтического альянса. Во время
первого диагностического интервью пациентка испытывала столь сильную тревогу, что не смогла
внятно ответить на вопрос, какое лечение она получала прежде. Она боялась, что терапевт сочтет
необходимым госпитализировать ее в связи с суицидными мыслями и что в стационаре она будет снова
подвергнута электросудорожной терапии. Это опасение вскрылось, когда терапевт пытался выяснить,
какими мыслями вызвана эта тревога. Он просто спросил пациентку, какие чувства она переживала и о
чем думала, когда сидела в приемной в ожидании интервью.
По мере прояснения истории пациентки обнаружились факты, позволившие опровергнуть эти
когниции и ослабить вызванную ими тревогу (например, тот факт, что бОльшую часть времени
пациентка лечилась не в больнице, а амбулаторно; что эффект от ЭСТ был нестойким, поэтому при
последней госпитализации ЭСТ не применялась).
Терапевт вселил в пациентку надежду на успех (хотя и не давал никаких обещаний),
информировав ее об альтернативных методах лечения. Пациентка считала, что ей не помогут никакие
лекарства, поскольку до сих пор антидепрессанты не давали должного эффекта. Ее пессимизм
объяснялся и безуспешностью двух ранее пройденных ею курсов психотерапии. В связи с этим терапевт
обсудил с пациенткой возможные преимущества других психотерапевтических подходов.
История хронической, «резистентной к лечению» депрессии побудила терапевта
сформулировать план лечения, предусматривавший возможность использования альтернативных
методов в случае неэффективности изначально выбранного подхода. Первые дискуссии преследовали
целью сформировать у пациентки позитивную установку «Посмотрим-что-может-помочь» и ослабить
негативистское убеждение «Мне-ничто-не-поможет».
Стадия 2. Упрощение лекарственной терапии
Следующая задача состояла в том, чтобы упростить режим медикаментозной терапии, не
жертвуя при этом терапевтическим эффектом. Пациентка считала, что ей необходимы все некогда
назначенные ей препараты, и более того, она полагала, что к этим лекарствам следует добавить новые.
Для проверки этого убеждения было разработано поведенческое задание, призванное уточнить, какой
эффект вызывает каждый из препаратов и что даст отмена некоторых из них.
Во-первых, пациентке было поручено вести ежедневник, фиксируя в нем режим приема
различных лекарств (название лекарства, доза и время приема), а также соматические и аффективные
симптомы, отмечаемые на момент приема каждого препарата.
Вторым шагом было постепенное изменение режима лекарственной терапии. Сначала были
отменены мегавитамины, которые пациентка принимала в течение нескольких месяцев без видимых
результатов. Затем была сокращена общая частота приема лекарств за счет комбинирования времени
приема некоторых препаратов (к примеру, тиреоидный препарат было рекомендовано принимать утром
вместе с нейролептиком). Теперь пациентка принимала лекарства не 8 раз в день, как прежде, а только
4.
Судя по письменным отчетам пациентки, приступы тревоги, сопровождаемые сильным чувством
страха, дрожью в теле и тахикардией, чаще всего случались между одиннадцатью часами утра и семью
часами вечера. Расспрос показал, что пациентка выпивает за день около 20 чашек кофе, на основании
чего был поставлен предварительный диагноз «кофемания». Терапевт попросил пациентку на несколько
недель отказаться от кофе, заменив его суррогатом, и продолжать отмечать все изменения в состоянии.
Программа и режим лекарственной терапии на этот раз остались неизменными. Отчеты пациентки дали
основание заключить, что наиболее вероятной причиной тревоги был кофе, поскольку отказ от него
привел к 70%-ной редукции симптомов.
Следующим шагом было снижение суточной дозы диазепама с одновременным повышением
дозы тиоридазина и полной отменой хлорпромазина. Тиоридазин было предписано принимать четыре
раза в день; для диазепама также было определено конкретное время приема (раньше пациентка
принимала его «по мере необходимости»). Таким образом пациентка была переведена на режим
регулярного приема всех назначенных ей психотропных препаратов, что, по мысли терапевта, должно
было сломать сложившуюся у пациентки привычку пить таблетки при малейшем ухудшении
самочувствия или настроения. Пока проводились эти изменения (в течение 4—5 недель), терапевт
встречался с пациенткой дважды в неделю.
В конце концов был установлен следующий суточный режим лекарственной терапии:
