 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
идентифицировать и исправлять допускаемые им логические ошибки и т. п.
Второй важный фактор связан с тем, какие проблемы наиболее волнуют пациента в настоящий
момент. Повестка дня зависит также от степени тяжести депрессии. В тяжелых случаях мы чаще
используем поведенческие задания, а по мере смягчения депрессивной симптоматики переходим к
когнитивным заданиям, требующим абстрактного мышления.
В повестку дня необходимо также включить неразрешенные вопросы из предыдущей сессии.
Нужно поинтересоваться у пациента, не осталось ли у него каких-либо неразрешенных проблем после
предыдущей сессии, и если таковые имеются, они должны быть проработаны на этой сессии.
И наконец, терапевту следует быть внимательным к «тайным» заботам пациента, о которых тот
не желает говорить и которые могут выплыть наружу к концу сессии, когда остается слишком мало
времени для их обсуждения.
При всем при этом терапевт не должен быть связанным заранее установленной
последовательностью определения и решения проблем, ибо это может помешать ему заметить важные
текущие события. Очевидно, что неожиданно обнаруженная острая проблема требует
безотлагательного рассмотрения, пусть даже в ущерб каким-то пунктам уже составленной повестки дня.
Обнаружить подобные темы помогает заполненный пациентом «Протокол дисфукциональных мыслей»
и ежедневник, в котором пациент отмечает, чем он занимался и какие мысли его посещали в течение
дня.
Итак, приняв во внимание все перечисленные требования, терапевт и пациент составляют план
сессии. Сначала терапевт старается развести и обозначить разные проблемы. Затем он договаривается с
пациентом о том, в какой последовательности будут проработаны эти проблемы. После этого может
поразмышлять о том, какими средствами должна быть решена каждая проблема (например, с помощью
ролевой игры, индуцированных образов или опровержения автоматических мыслей), и обсуждает с
пациентом, насколько приемлемы для него эти методы. Поскольку техники должны подбираться с
учетом индивидуальных особенностей и потребностей пациента, желательно, чтобы право
окончательного решения принадлежало пациенту.
Формулируйте и проверяйте гипотезы
В когнитивной терапии принципиально важное значение имеет создание точной модели
мышления пациента. Основываясь на ответах пациента, терапевт может сформулировать ряд гипотез, из
которых, по его мнению, исходит пациент в своем поведении. С помощью логически выдержанной
серии вопросов терапевт проверяет правильность своих предположений, вносит в них коррективы,
отбраковывает ошибочные и выдвигает новые гипотезы. Когда он достаточно уверен в гипотезе, он
должен «примерить» ее на пациента и сделать необходимую подгонку с учетом всех индивидуальных
обстоятельств. Впоследствии пациент проверяет эти гипотезы в повседневной жизни, как если бы он
проводил эксперимент.
Логика когнитивной терапии требует, чтобы вопросы и комментарии терапевта носили как
можно более конкретный характер, то есть были направлены на получение конкретной информации.
Мы обнаружили, что конкретные вопросы лучше помогают обрисовать проблемы пациента. Общие,
абстрактные, нечетко сформулированные вопросы вызывают столь же неопределенные ответы. Кроме
того, они могут привести в замешательство или расстроить пациента, открывая простор для негативных
интерпретаций. Так, замечание: «Интересно, о чем вы думали в тот момент?» вряд ли принесет
терапевту столь же конкретную информацию о представлениях пациента, какую он получит, если
скажет, например: «Постарайтесь вспомнить, какие именно слова или образы возникали у вас в голове,
когда происходило это событие».
Слушая пациента, терапевт отмечает, как связаны друг с другом его негативные интерпретации,
логические ошибки и базовые заблуждения. Например, если обнаруживается, что пациент постоянно
думает о том, как к нему относятся окружающие, терапевт может выдвинуть следующую общую
гипотезу:
«Вы тратите массу времени, гадая, как окружающие люди относятся к вам. Практически все
ваше внимание сосредоточено на том, любят вас или нет. Даже события, никак не связанные с этим
вопросом, например поведение кассира в супермаркете, вы воспринимаете сквозь призму данного
вопроса. Скажите, это наблюдение соответствует фактам?»
Представляя свою гипотезу, терапевт побуждает пациента поразмышлять о ней и тем самым
вносит вклад в укрепление терапевтического альянса. Кроме того, он помогает пациенту посмотреть на
