 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут
маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих,
государственных служащих) усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие
(диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным,
между частями одного поведения. Например, при диссоциации между жестом и мимикой, между
отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т, д.).
Г) Неадекватность
Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные
простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия и, в результате, страх
пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.
2.1.4. Врач — пациент
Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач
может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае
свои симптомы он в больном либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так,
наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются бывшие алкоголики, но сами
алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или
ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но
приводят к тому, что симптомные личностные черты он может оценить как «гипоманиакальные». Врач
может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать, в этом случае
переживания самого пациента лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника
превращается в эгоистическую.
Пациент не всегда обращается к врачу как к человеку, от которого он ждет помощи, он иногда
просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует все медицинское учреждение со своей семьей, в
котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать
стратегии врача, например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного
обследования. Он может входить в доверие к персоналу, становиться экспертом для себя и окружающих,
изучая медицинскую литературу и раздавая советы.
2.2. Управление диалогом
2.2.1. Жалобы
Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ и форма их
высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам
применяются открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.
А) Открытая техника
Открытая техника подразумевает, что вы просите пациента перечислить все его жалобы и
детально его выслушиваете, лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не
подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему
говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например,
ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет
пациента застревать на деталях, а сверхценная фиксация не позволяет быстро переключиться на другую
тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята
пациент-центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, но допускается и
директивная техника. В этом случае вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и
спрашиваете «Что еще вас беспокоит?»
Б) Направленная техника
Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях,
которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача
при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходима тогда, когда пациент заторможен,
