 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
Этиологические факторы можно разделить на три группы:
I. Предрасполагающие: органическое заболевание головного мозга, наличие делирия в анамнезе,
преклонный возраст, наркомания, алкоголизм, тяжелые болезни внутренних органов.
II. Провоцирующие: интоксикация, абстинентный синдром, водно-электролитные нарушения,
инфекция, острое поражение мозга.
III. Ускоряющие: сенсорная депривация или информационная перегрузка, выпадение отдельных
видов чувствительности (потеря зрения, слуха), тревога, недосыпание, незнакомая обстановка. В
послеоперационном периоде риск делирия особенно высок из-за сочетания эффектов общих
анестетиков, аналгетиков и информационной перегрузки в условиях отделения реанимации. Делирий,
развивающийся через несколько суток после операции с применением АИК, по-видимому, обусловлен
гипоксией и воздушной эмболией головного мозга. С целью иллюстрации развития послеоперационных
психозов приведем пример: больной М., 37 лет, переведен в психиатрическую клинику из
хирургического отделения, где перенес резекцию желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.
На второй день после операции в связи с несостоятельностью швов анастомоза была произведена
релапаротомия с дренированием брюшной полости. После второго вмешательства стал грубо и
недоверчиво относиться к персоналу, отказывался от лечения. Консультирован психиатром. Сообщил,
что был очень рад госпитализации в хирургическую клинику (а не в районную больницу). Надеялся на
быстрый и легкий исход операции. Не допускает мысли, что опытные врачи могли сделать ее неудачно.
Считает, что его использовали для обучения студентов (и в палате, и в операционной он видел
студентов).
Уже после первой операции, когда почувствовал себя хуже, чем до нее, закрались сомнения.
После второго вмешательства решил, что является «подопытным кроликом». При попытке переубедить
больного он еще больше возбуждался. Назначен индивидуальный пост, который был снят без
согласования с психиатром. Больной почти тотчас выпрыгнул из окна второго этажа. Это привело к
третьей операции — устранению эвентрации и ушиванию раны. Свой поступок больной объяснил не
стремлением к самоубийству, а желанием уйти домой: он ослабел и «больше не в силах переносить
мучительные опыты». В последующие дни отказывался от медикаментов. Пытался собрать их для
экспертизы, возбуждался при виде лечащего врача. После улучшения состояния больной переведен в
психиатрическую клинику. Переводом крайне возмущен, оказывал сопротивление. Заявил, что
психиатры покрывают хирургов, которые «искалечили» его. В дальнейшем был умеренно общителен с
больными и персоналом, ходил на прогулки, интересовался газетами, принимал лечение. После
выписки из психиатрической больницы приходил в психиатрическое отделение, требовал наказания
врачей, обращался с жалобами в различные инстанции. До поступления в хирургическое отделение
психических нарушений или странностей у больного не отмечалось. Работал слесарем, с работой
справлялся. Через 2,5 года по-прежнему считает, что врачи в прошлом нанесли ему ущерб.
Анализ наблюдения. Психические нарушения в данном случае следует считать реактивным
состоянием. Больной неправильно истолковал реальные факты. Существенного развития бреда не было.
После минования острых явлений отмечались сутяжные стремления. Они критически не были оценены.
Реакция была непосредственно связана с ситуацией и, понятно, отражала ее. В высказываниях больного
не было ничего фантастического, они стояли на грани обывательских заблуждений. Для развития
психогенной реакции имели значение и астенизация больного, и особенности личности (невысокий
интеллект, незрелость, наивность суждений). Решающим явился психогенный фактор — несоответствие
между надеждами больного на быстрый и легкий исход операции и трудной действительностью.
Больной не был подготовлен к тому, что он в первые дни будет чувствовать себя хуже, чем до
операции. Отсутствие психической подготовки к встрече с реальными трудностями может явиться
серьезным травмирующим моментом. Разумеется, бессмысленно рассказывать больному о возможных
осложнениях. Но предупредить его, что в первые дни после операции он будет чувствовать себя
несколько хуже, необходимо. Это поможет ему мобилизовать силы и выдержку.
Из причинных факторов послеоперационных психозов выделяют психогенный (психическое
напряжение, страх, волнение) и соматогенный (истощение, интоксикация, кровопотеря, нагноение). Для
возникновения психических нарушений у больных имеют значение особенности личности,
соматическое ослабление и психогенные факторы. Среди них определенную роль играют и ятрогенные
