 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
сохраняется неопределенность в отношении его диагностических критериев, границ синдрома и
нозологической самостоятельности. Однако, данная категория включена сюда вследствие важности
синдрома для общественного здоровья, потому что нет сомнений в его существовании и этот тип
поведенческих нарушений явно не подходит к критериям других диагностических категорий.
Диагностические указания:
Ключевым признаком является анормальный тип взаимоотношений с воспитателями,
возникающий в возрасте до 5 лет, включающий в себя дезадаптивные проявления, обычно незаметные у
нормальных детей, и являющийся постоянным, хотя и носящим реактивный характер по отношению к
достаточно выраженным изменениям в воспитании.
Маленькие дети с этим синдромом выявляют сильно противоречивые или амбивалентные
социальные реакции, которые наиболее очевидны в период расставания или воссоединения. Так,
младенцы могут приближаться к воспитателю, отвернув взгляд в сторону, или пристально смотреть в
сторону, в то время как их держат на руках; или могут отвечать лицам, оказывающим заботу, реакцией, в
которой сочетаются сближение, уклонение и сопротивление заботе. Эмоциональные расстройства
могут проявляться внешним страданием, отсутствием эмоциональной откликаемости, реакцией
аутизации (например, дети могут свернуться "калачиком" на полу) и/или агрессивными реакциями на
свой собственный или чужой дистресс. В некоторых случаях встречаются боязливость и повышенная
настороженность (иногда описываемые как "замороженная бдительность"), на которые не влияют
попытки утешения. В большинстве случаев дети проявляют интерес к взаимодействиям со
сверстниками, но социальная игра задержана вследствие негативных эмоциональных реакций.
Расстройство привязанности может сопровождаться отсутствием полного физического благополучия и
нарушенным физическим ростом (что должно шифроваться соответствующей соматической рубрикой
(R62)).
Многие нормальные дети обнаруживают ненадежность в характере их избирательной
привязанности к тому или иному родителю, но это не следует путать с реактивным расстройством
привязанности, которое имеет несколько решающих отличий. Расстройство характеризуется
патологическим типом ненадежности, проявляющейся явно противоречивыми социальными
реакциями, которые обычно незаметны у нормальных детей. Патологические реакции выявляются в
различных социальных ситуациях и не ограничиваются диадной связью с конкретным лицом,
осуществляющим заботу; здесь отсутствует откликаемость на поддержку и утешение; имеются
сопутствующие эмоциональные расстройства в форме апатии, страдания или боязливости.
Существует пять главных признаков, дифференцирующих это состояние от общих расстройств
развития. Во-первых, дети с реактивным расстройством привязанности имеют нормальную
способность к социальному взаимодействию и откликаемости, в то время как при общих расстройствах
развития - нет. Во-вторых, хотя патологический тип социальных реакций при реактивном расстройстве
привязанности является вначале общим признаком поведения ребенка в различных ситуациях,
аномальные реакции в большей степени уменьшаются, если ребенок помещен в нормальную среду
воспитания, что предусматривает наличие постоянного отзывчивого воспитателя. Этого не бывает при
общих расстройствах развития. В-третьих, хотя у детей с реактивным расстройством привязанности
может отмечаться нарушенное речевое развитие, они не проявляют патологических особенностей в
общении, характерных для аутизма. В-четвертых, в отличие от аутизма, реактивное расстройство
привязанности не сочетается с постоянным и тяжелым когнитивным дефектом, заметно не
реагирующим на средовые изменения. В-пятых, стойко ограниченный, повторяющийся и стереотипный
тип поведения, интересов и деятельности не является признаком реактивного нарушения
привязанности.
Реактивное расстройство привязанности почти всегда возникает в связи с грубо неадекватной
заботой о ребенке. Это может принимать форму психологически жестокого обращения или
пренебрежения (об этом свидетельствуют суровые наказания, постоянное отсутствие реакций на
попытки ребенка вступить в общение или явная неспособность к роли родителя); или физически
жестокого обращения и пренебрежения (об этом свидетельствует постоянное невнимание к основным
физическим нуждам ребенка, повторяющиеся намеренные травмирования или неадекватное
обеспечение питания). В связи с недостатком знаний о том, постоянна ли связь между неадекватной
