 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
4. Оценка до и после окончания
терапии
- Психодиагностика достижения
терапевтической цели
- Гарантия генерализации
результатов терапии
- Формальное окончание
терапевтических отношений
- Беседа
- Диагностические методы
- Сокращение числа
терапевтических контактов
- Взаимное соглашение об
окончании терапии
(1) Фаза определения показаний. Клинико-психологическое лечение начинается с того, что
констатируются показания к нему. Этот процесс осуществляется по определенным правилам действий,
«которыми определяются наиболее оптимальные мероприятия при заданных специфических условиях
(в том числе и при заданных целях)» (Baumann & von Wedel, 1981, S. 13). Таким образом, они имеют
структуру технологических правил. При этом можно выделить различные уровни принятия решения: от
«непрофессиональной системы» до системы специалистов-психотерапевтов.
В процессе диагностики (ср. главу 6) ставится диагноз и делается выбор в пользу того или иного
терапевтического метода (ср. Zielke, 1982). Теоретически наиболее соответствующий, или оптимально
подходящий, метод можно подобрать путем так называемой прогностической или селективной
индикации для данного расстройства. В начале устанавливаются общие рамки действий. Однако
влияние такой диагностики на выбор терапевтического метода не стоит переоценивать (ср. Blaser,
1985), так как, во-первых, психотерапевты имеют разное образование и владеют ограниченным
репертуаром терапевтических техник, во-вторых, существует не так уж много обоснованных
индикационных рекомендаций, и, наконец, терапевтический процесс, будучи динамическим событием,
изменяет с течением времени состояние проблемы (ср. Grawe, 1981a). Отсюда возникает необходимость
непрерывной адаптации терапевтического воздействия, т. е. можно говорить об адаптивном
определении показаний,
которое более точно определяет ход действий. В этом смысле диагностика
играет роль во всех фазах терапии. К фазе определения показаний относится также информирование
пациента и получение его согласия (Informed Consent; Dsubanko-Obermayr & Baumann, 1998).
(2) Создание терапевтических отношений. Относительно начальной фазы Канфер и Гримм
(Kanfer & Grimm, 1980) говорят о ролевом структурировании и о создании терапевтического альянса, а
Струпп (Strupp, 1986) — об установлении межличностных отношений между психотерапевтом и
пациентом, которые являются предпосылкой для терапевтического научения. С одной стороны, пациент
знакомится с особой ролью пациента, определяемой по-разному в разных терапевтических подходах; он
узнает, каких достижений ожидает от него психотерапевт и какие «правила игры» вступают в силу. С
другой стороны, в этой фазе должны возникнуть доверительные отношения между пациентом и
психотерапевтом. Различаемые Роджерсом переменные психотерапевта — подлинность, теплота,
принятие и эмпатия — облегчают развитие доверительных отношений (ср. подглаву о разговорной
психотерапии). Эти отношения создают условия для терапевтического научения без страха в
последующих фазах и поддерживают мотивацию и согласие. В психоанализе создание «отношений
переноса» является существенной предпосылкой для терапевтической работы. Для создания
терапевтических отношений и ролевого структурирования, необходимых для совместной
терапевтической работы («co-oriented activity»; Orlinsky & Howard, 1987), очень важна терапевтическая
обстановка. Сюда относятся некоторые внешние аспекты, например профессиональные
пространственные условия, в которых протекает лечение; сюда же относятся и терапевтические
правила. Терапевтический контракт между пациентом и психотерапевтом регулирует в том числе
частоту и длительность сеансов (в неделю), а также обязанности пациента и психотерапевта, например
врачебную тайну. В этой фазе пациенту нередко сообщается уже и первая глобальная концепция
понимания его расстройства (этиологическая концепция).
(3) Проигрывание терапевтического научения. Доверительные отношения пациент—
психотерапевт представляют собой одно из основополагающих терапевтических условий, которые
облегчают новое научение. Струпп (Strupp, 1986) называет это «терапевтическим научением».
В
соответствии с общими определениями научения (ср. Bower & Hilgard, 1981) терапевтическим
научением мы называем создание (и соответственно ликвидацию) относительно стабильных
поведенческих диспозиций, а также новую организацию когнитивных структур на основе
терапевтического опыта,
т. е. изменение от диспозиций к открытому (непосредственно
наблюдаемому) и/или скрытому поведению и открытым эмоциям, к психомоторному, аффективному,
когнитивному и вегетативному поведению и параллельное с этим изменением новое структурирование
когниций, релевантных для расстройства. Цели научения могут варьироваться от элементарных целей (к
