 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
отклонение не от состояния других людей, а от состояния, в котором пребывал сам индивид прежде и
которое соответствовало его целевым установкам, возможностям и жизненным обстоятельствам.
Критерием для сравнения здесь является не универсальность (как при статистической норме) и не
абсолютные ценностные установки (как при идеальной норме), а возможности и работоспособность
индивида. В этом случае терапия означает в первую очередь не адаптацию к социальным нормам
(среднего слоя общества), а восстановление состояния, являющегося для данного индивида
нормальным.
При процессе оценки состояния человека как «психического расстройства», как правило,
участвуют разные нормы. Спонтанное суждение о каком-то наблюдаемом изменении в поведении или
переживаниях как о «патологическом» обычно продиктовано субъективным впечатлением, что «это уже
не нормально» (субъективная норма). Когда суждение выносится специалистами, в нашем случае —
психиатрами и психологами, то дополнительно привлекаются социальные нормы, статистические
нормы и функциональные нормы. Так, определение психического расстройства по существующим
системам классификации, МКБ-10 ВОЗ или DSM-IV Американской психиатрической ассоциации,
опирается на следующие моменты: 1) определенные типы поведения не должны превышать некую, как
правило, статистически установленную частоту (например, при паническом расстройстве — не больше
трех панических атак за четыре недели). 2) Другие типы поведения социально не приемлемы, например
некоторые сексуальные ориентации, диагностируемые как парафилии (только в том случае, если от
этого страдает сам индивид — субъективная норма, или если он причиняет страдание другим —
социальная норма). 3) Состояния рассматриваются как дисфункциональные и поэтому наносящие
ущерб индивиду, например нарушение эрекции дисфункционально в плане сексуального
удовлетворения или возможности оплодотворения. Современные системы классификации немало
способствовали объективности и надежности клинической постановки диагноза, и этот прогресс не в
последнюю очередь заключается в том, что статистические, функциональные и социальные нормы
четко определены для каждого отдельного психического расстройства.
Некоторые состояния, которые считаются патологическими, могут быть тем не менее
определены как находящиеся в пределах нормы. Необходимость изменения состояния, которое
рассматривается как патологическое, также заложена в модели болезни. Оценивая состояние как
нуждающееся в изменении,
мы устанавливаем в соответствующей системе координат второе
пограничное значение, которое, как правило, располагается выше, чем пограничное значение между
нормальным и анормальным. Желание изменить свое состояние может высказываться самим
пациентом, и уже одно это является ясным указанием на то, что отклоняющееся и анормальное
состояние действительно имеет место, а следовательно, можно предположить наличие какой-то
болезни.
Различать два пограничных значения необходимо и для психических болезней. Давние
эпидемиологические обследования случайных выборок населения (например, Srole & Langner, 1974)
показали, что примерно 80% обследованных обнаруживают симптомы психических болезней. Для
заключительного вывода из полученных результатов был введен критерий «потребность в лечении», и в
результате процент заметно сократился до величины, уже не столь поражающей воображение. В
системах классификации (МКБ и DSM)
потребность в лечении подразумевается как данность в том
случае, если симптомы наносят ущерб профессиональной работоспособности, обычной социальной
деятельности или социальным отношениям либо причиняют ярко выраженное страдание, и диагноз
ставится только тогда, когда помимо симптоматики можно констатировать подобные ограничения.
Наблюдение изменений и их оценка —
только первые шаги. Для применения модели болезни
необходим следующий шаг.
(3) Дальнейшая проверка. Если некое изменение в состоянии человека расценено как
анормальное и нуждающееся в изменении, то напрашивается предположение, что оно является
следствием какой-то болезни. С помощью объективных данных осмотра (например, рентгенограммы
или анализа крови), которые не зависят от высказываний пациента, делается попытка эту гипотезу
подкрепить, то есть доказать болезненный дефект как при исследовании новой болезни, так и при
обычной постановке диагноза в каждом конкретном случае. Если такие объективные критерии
отсутствуют (что вполне обычно для психических расстройств), то огромное значение для
«интерпретации как патологического» приобретают критерии «наблюдения отклонения» и особенно
«оценка как анормального и как нуждающегося в изменении».
Именно потому, что центральное место в этом процессе занимает оценка, здесь невозможно
четко очертить предметную область. С течением времени ценностные представления меняются, и
