 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
3.1. Терапевтические мероприятия и программы
Одним из видов поведенческой терапии при алкогольной зависимости (пример конкретного
случая см. прим. 34.3.1) является стационарная поведенческая терапевтическая программа, уже
достаточно хорошо описанная в литературе (Schneider, 1982). Общими целями терапии программа
провозглашает следующие:
- осознанная необходимость долгосрочной абстиненции,
- избегание рецидивов в критических ситуациях,
- адекватное поведение после рецидива,
- улучшения в тех сферах повседневной жизни, которые связаны с перегрузками (например, на
работе),
- устранение или уменьшение индивидуальных расстройств (например, связанных с сексом и
партнерскими отношениями).
Примечание 34.3.1. История одной болезни: амбулаторное лечение алкогольной зависимости
Причина поиска помощи
Госпожа Z., 44 года, замужем, двое детей (15 и 11 лет). Причина поиска помощи — угроза
развода, включая лишение родительских прав. Госпожа Z. имеет 25-летнюю историю злоупотребления
психоактивными веществами, сначала запрещенными наркотиками, в последние годы преимущественно
алкоголем, но при случае и медикаментами. Постоянное злоупотребление алкоголем привело к тому,
что она стала опускаться (это видно и по одежде, и по отношению к своим домашним обязанностям).
Сверх того налицо растущие проблемы в супружеской жизни и в отношении с детьми, так что муж на
основе последнего рецидива, случившегося год назад и приведшего к длительному злоупотреблению и
соответствующему поведению, пригрозил подать на развод и лишить ее родительских прав.
Потребление спиртного составляет 4-6 литров за день. У ее родного брата — аналогичная проблема.
Анамнез
Установлено, что очень важные в эмоциональном плане, близкие люди (отец и бабушка) умерли,
когда ей было 10 и 12 лет, так что ее крайне строго воспитывала мать (частые репрессивные санкции,
такие как домашний арест, лишение любви и физические наказания). В 15 лет она впервые пробовала
курить гашиш и почувствовала себя очень хорошо среди новой компании (позитивное социальное
подкрепление контакта с группой, косвенно потребления наркотиков). Следующая, крайне стрессовая
эмоциональная ситуация была связана со смертью друга из-за передозировки героина, когда ей было 16
лет. Это привело к возрастающему появлению депрессивного настроения и способов поведения, она
трижды за короткий промежуток времени предпринимала суицидальные попытки.
Симптомы, требующие лечения
Важнейшими симптомами, указывающими на необходимость лечения, являются 1) чрезмерное
употребление алкоголя, 2) депрессивное настроение и 3) супружеские и семейные проблемы. В виде
гипотезы можно сформулировать, что три ухода из жизни ближайших для нее людей не нашли в свое
время адекватной переработки. Развившиеся в связи с этим депрессивные эпизоды, включая
эмоциональные и социальные нарушения, имевшие место в детстве, уменьшались с помощью
потребления наркотиков и связанного с ним социального принятия и знакомств с партнерами
(негативное и позитивное подкрепление поведения, связанного со злоупотреблением психоактивными
веществами, осуществляется благодаря окончанию ситуаций, переживаемых как неприятные, и
позитивным переживаниям в референтной группе). Это поведение продолжалось долгие годы и привело
после замужества к увеличению супружеских и семейных проблем, включая первые признаки того, что
она опускается, выраженные в безответственном ведении домашнего хозяйства.
Анализ проблемы
Анализ конкретной ситуации показал, что госпожа Z. выпивает почти каждый день и в течение
всего дня, так что в настоящее время роль играют только негативные процессы подкрепления
(притупляющиеся на короткое время чувства вины, одиночества, напряженности), причем негативные
последствия поведения, связанного с употреблением алкоголя, все больше множатся (нечистая совесть
по отношению к семье, ссоры с мужем, проблемы с ведением домашнего хозяйства). Неврологический
и терапевтический статус без особых отклонений. Способность к самоконтролю недостаточно
выражена; от приема спиртного госпожа Z. отказывается прежде всего тогда, когда она «нужна»
(болезнь детей или когда нужно помочь кому-нибудь по соседству), т. е. когда эмоционально бедная
ситуация заменяется какой-либо острой необходимостью. Кроме того, после трех-четырехнедельного
